多发性骨髓瘤病例讨论

【一般资料】患者男性，78岁，已婚，于5年半前无明显诱因间断出现咳嗽,偶有咳痰,白色、易咳出,当时未予特殊诊治。后咳嗽逐渐加重并出现咯血2次,为鲜红血,量约2-3ml,无胸闷，胸痛,无发憋、气短。于我院査胸部CT示左侧胸腔内肿物,不除外恶性肿瘤;淋巴结超声:双颈部多发肿大淋巴结。骨扫描:右侧第8肋、左侧第9后肋,左侧足骨血运丰富代谢旺盛灶;左侧胸腔肿物穿刺取活检病理示:(胸壁)凝块中见小团细胞,不除外浆细胞瘤或Askin瘤。北京某医院会诊病理高度怀疑浆细胞瘤。骨髓穿刺结果示:成熟浆细胞比例为9.5%。综合症状及检査诊断为“多发性骨髓瘤”,给予COP方案1周期,VAD方案化疗8个周期,同时应用唑来膦酸治疗共24周期,化疗结束后患者症状缓解,骨髓内骨髓瘤细胞3%。后患者口服“沙利度胺”维持治疗至今,期间多次复查骨髓穿刺见明显异常。现患者为求进一步诊治入院。

【既往史】

既往“慢性支气管炎、肺气肿”病史20余年,“慢性浅表性冒炎”10余年;”双侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死“病史3年。否认“冠心病、糖尿病、高血压病”等病史,无外伤及手术史,无输血史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。

【查体】

T36.4℃,P90次/分,R20次/分,Bp125/80mmHg;H170cm,W60kg,S1.71m，EC0G1分。浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规、血沉、DD、凝血四项、大生化基本正常;免疫球蛋白:IgG19.99g/L,余正常。心电图:窦性心律,pdfv1阳性,J波可见。胸部CT+上腹部CT:1.双肺小叶中心型及小叶间隔旁型肺气肿;双肺多发索条;2.右肺下叶外侧基底段钙化灶;3.符合主动脉、冠状动脉硬化改变;4.左侧第9肋、部分椎体低密度影,符合骨髓瘤表现；5.考虑右肾复杂囊肿,左侧囊肿;6.部分腰椎低密度影,考虑骨髓瘤。于2015-7-22行骨髓穿刺术,结果回报:髓像:1.骨髓增生尚可,(片尾部分区域增生活跃,分类为增生活跃处)其中粒系占49.5%,红系占33.5%,粒:红=1.48:1;2.骨髓瘤细胞占0.5%;3.粒系比例及形态未见明显异常;4.红系以中晚幼红细胞增生为主,形态未见明显异常。成熟红细胞形态未见明显异常;5.淋巴细胞占14.5%,形态正常;6.片中巨核细胞及血小板不少。血像:红细胞形态未见明显异常,血小板不少。印象:MM治疗后骨髓象。

【初步诊断】

1.多发性骨髓瘤2.慢性支气管炎伴肺气肿3.慢性浅表性胃炎4.两侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死

【鉴别诊断】

1.白血病患者血常规检查中白细胞增高明显,偶有降低者,多伴有胸骨压痛,骨髓中可见异常白血病细胞,骨髓穿刺可鉴别两者。2.淋巴瘤多有无痛性淋巴结肿大,疾病进展后期可侵及骨髓,病理可协助诊断。3.骨转移瘤患者多有原发肿瘤病史,多伴有骨痛,骨质破坏,病理及骨髓穿刺可协助诊断。

【诊疗经过】

患者各项化验检查无明显肿瘤复发转移迹象，给予胸腺五肽注射液提高免疫力，康艾注射液中药辅助抗肿瘤药物治疗,病情稳定,出院。

【临床诊断】

1.多发性骨髓瘤2.慢性支气管炎伴肺气肿3.慢性浅表性胃炎4.两侧基底节、放射冠腔隙性脑