妊娠与心脏病1课件

妊娠与心脏病北京朝阳医院心脏中心首都医科大学心血管疾病研究所首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心杨新春妊娠期合并心血管疾病北京朝阳医院心脏中心原有心血管疾病合并妊娠原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考虑各种检查方法和治疗对母亲和胎儿的安全性贻误诊断活治疗对母亲和胎儿的危险性妊娠期和产褥心血管生理变化正常妊娠期血流动力学改变参数首三月中三月末三月血容量↑↑

↑

↑↑

↑

↑心输出量↑↑↑至↑↑↑↑↑↑至↑↑每搏量↑↑

↑

↑↑，↔，或↓心率↑↑

↑↑↑或↑↑↑收缩压↔↓↔舒张压↓↓

↓↓脉压↑↑

↑↔周围血管阻力↓↓

↓

↓↓

↓

表示与非孕期相比无变化；

表示轻度增加；

表示中度增加；

表示重度增加；

表示轻度减少；

表示中度减少；

表示重度减少妊娠期和产褥心血管生理变化妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化北京朝阳医院心脏中心北京朝阳医院心脏中心妊娠期和产褥心血管生理变化北京朝阳医院心脏中心分娩中血流动力学改变宫缩使心输出量增加50%（20%，300-500ml）收缩压、舒张压明显升高麻醉、镇痛方式影响血流学改变妊娠期和产褥心血管生理变化北京朝阳医院心脏中心产后血流动力学改变胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离子宫中转移至体循环（20-60%）北京朝阳医院心脏中心妊娠期心血管系统临床表现北京朝阳医院心脏中心S1增强伴分裂增宽 吸气时S1第二成分增加S2固定分裂胸骨左下缘类似肺A高压或房缺

肺A瓣区收缩中期杂音连续性杂音 颈静脉哼鸣音 乳房杂音血容量和血流量↑–使主A瓣、肺A瓣狭窄/二尖瓣杂音↑外周血管阻力↓–使二尖瓣或主动脉瓣返流杂音↓容量改变–使二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失–使典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱妊娠期心血管系统临床检查北京朝阳医院心脏中心心电图：ST-T轻度改变，III导联的小Q波窦速、房早、室早心脏超声：心脏轻度扩大（右侧为主）少量心包积液三尖瓣、肺A瓣轻度血流放射线检查：心脏呈横位 肺纹理增深 胸腔积液MRA，放射性核素 导管术 运动试验等尽量避免妊娠与先天性心脏病北京朝阳医院心脏中心大多数非发绀型先心病母亲预后良好(疾病特性、有无紫绀及程度、Hb、肺血管阻力、心功能)死胎见于45%的发绀型先心病孕母20%的非发绀先心病孕母低出生体重、早产 常见于发绀型孕母先心病母亲的子女患先心病危险性约为10%

其它异常也多见预防性抗生素治疗 对阴道分娩的先心病患者给予抗生素治疗妊娠与先天性心脏病北京朝阳医院心脏中心房缺：一般能耐受妊娠，在育龄期很少发生肺A高压室缺：常能耐受妊娠，分娩时注意保持血压防止肺A高压者分流逆转动脉导管半闭一般预后良好，偶有心衰者应强心、利尿、扩血管治疗同样防止分娩时血压过低妊娠与先天性心脏病北京朝阳医院心脏中心先天性主A瓣狭窄：如主A瓣面积<1.0cm2，孕前应换瓣主A缩窄：大多数妊娠结果良好，但可合并高血压、心衰、心绞痛，并发主A夹层形成，易患感染性心内膜炎，最好孕前先进行手术肺A瓣狭窄：常能耐受妊娠，如发进行性右心衰，可手术或球囊扩张妊娠与先天性心脏病北京朝阳医院心脏中心法洛四联征：孕期会出现严重血流动力学变化，产生和加重右向左分流和紫绀，红细胞压积>60%，动脉血氧饱和度<80%，右室高压，一过性晕厥者预后差。应在孕前进行手术矫治Ebstein畸形：无紫绀、无右心衰者大多顺利完成妊娠，可并发右心衰，感染性心内膜炎，反常栓塞，对有症状者应给予抗生素预防，监测血流动力学和血气北京朝阳医院心脏中心手术麻醉选择北京朝阳医院心脏中心法洛四联症：麻醉应使用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血压和分流逆转，慎用艾森门格尔综合症：同上如使用硬膜外阻滞局麻药应仔细滴定（降低浓度），另外应使用节段性硬膜外麻醉，尾部阻滞妊娠与风湿性心脏病北京朝阳医院心脏中心限制有症状者体力活动降低心血管负荷防止血流动力学恶化预防链球菌感染和疾病复发北京朝阳医院心脏中心妊娠与风湿性心脏病北京朝阳医院心脏中心二尖瓣狭窄减慢心率，减少血容量（限制体力活动，β阻滞剂、地高辛、利尿剂）分娩中预防左房压升高(利尿剂、β阻滞剂、硝酸甘油)二尖瓣口面积<1.0cm2，内科治疗无效行手术治疗硬膜外麻醉是分娩时最适宜的麻醉方法（外周血管扩张引起肺A和左房压显著下降）妊娠与风湿性心脏病北京朝阳医院心脏中心二尖瓣关闭不全常能耐受妊娠（外周血管阻力生理性↓左室负荷↓）心功能不全者：利尿剂、地高辛肼苯哒嗪用于降低分娩中等长肌肉收缩引起的左室后负荷增加妊娠与风湿性心脏病北京朝阳医院心脏中心主动脉瓣狭窄瓣口面积>1.0cm2多能耐受妊娠严重者可出现劳累性呼吸困难、晕厥、肺水肿内科治疗无效时应终止妊娠或外科换瓣手术妊娠与风湿性心脏病北京朝阳医院心脏中心主动脉瓣关闭不全常能耐受妊娠（外周阻力↓心率↑舒张期↓）有症状者可使用利尿剂、地高辛、肼苯哒嗪妊娠与马凡氏综合征北京朝阳医院心脏中心潜在危险1、急性主A夹层分离2、子女有遗传该病危险如果妊娠，超声心动图定期随访主A限制体力活动，给予β阻滞剂。一旦有主A扩张，应流产或手术治疗

分娩应以剖宫产以减少血流动力学改变妊娠与心肌病北京朝阳医院心脏中心肥厚型心肌病大多数病人预后良好25%的病例发生心衰或心衰加重家族性病例中遗传该病危险高达50%有症状者分娩中避免失血、扩血管和麻醉中交感刺激左室充盈压高者，服β阻滞剂，或加用利尿剂、钙拮抗剂诱导宫缩不宜使用前列腺素，可使用催产素（梗阻加重时可用硫酸镁）麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉北京朝阳医院心脏中心妊娠与妊高征定义：收缩压/舒张压各增高7/30/15mmHg或舒张压≥90mmHg妊娠高血压慢性高血压先兆子痫-子痫慢性高血压伴先兆子痫-子痫短暂高血压北京朝阳医院心脏中心妊娠与妊高征

慢性高血压北京朝阳医院心脏中心定义 血压≥140/90mmHg（孕前至产后）并发症：（15%）胎儿生长迟缓、早产、胎盘早剥，急性肾衰，高血压危象多发生于≻30多伴较长期高血压或合并先兆子痫者对舒张压≥90mmHg伴靶器官损害者应积极药物治疗妊娠与妊高症先兆子痫-子痫特点 高血压伴蛋白尿（

≥

0.3g/24h），水肿或两者兼有，预示高危先兆子痫的指标收缩压

160mmHg或舒张压

110mmHg新出现的蛋白尿

2.0g/24h(定性分析++或+++)新近有血清肌肝水平升高(>2.0mg/dl)血小板计数<100000/L或有毛细血管内溶血性贫血的证据(例如:裂红细 胞和/或乳酸脱氢酶和直接胆红素水平升高)肝脏酶活性增加(丙氨酸转换酶或抽取转氨酶(aspirate aminotransferase))上腹痛(尤其是中上腹和右上腹)头痛和其他大脑或视力障碍心功能失代偿(如肺水肿)视网膜出血、渗出或视乳头水肿*宫内生长迟缓和尿量减少*无北其京他朝严重阳体医征院不可心能脏发中生心妊娠与妊高症先兆子痫-子痫先兆子痫会进展为子痫（抽搐）治疗临近足月（34-36周）在控制血压和预防抗子痫下引产经24-28h治疗的严重高血压和危险表现，终止妊娠舒张压为105-110mmHg药物治疗降至90-104mmHg北京朝阳医院心脏中心妊娠与妊高症临近期足月或分娩中严重高血压治疗原则调整血压调整血压对血压降低的程度仍有争议，工作组建议将舒张压维持在90-105mmHg药物治疗静脉给予肼苯哒嗪是首选药物，以低剂量开始(5mg静脉注射)，然后20-30分钟给予5-10mg以避免血压突然下降。副作用包括心动过速和头痛。已有新生儿血小板减少的报道建议二氮嗪类用于偶然对苯哒嗪治疗无效的高血压患者，使用30mg小剂量，因为大剂量会引起急剧低血压，副作用包括滞产和新生儿低血糖已逐渐积累柳氨苄心定的使用经验，有些人将它替代嗪类作为二线药物据报道钙通道阻滞剂有良好作用，但是同时注入硫酸镁时，镁离子会增强钙通道阻滞剂的作用，引起急剧严重低血压禁用硝普钠，因为动物实验报道有胎儿氰中毒，但是，最终分析中，健康母亲可作为治疗选择工作组建议肠道外给予硫酸镁作为预防即将发生的子痫抽搐的首选药物，治疗必须持续至产褥期的12-24小时，因为三分之一子痫患者在婴儿出生后才发生抽搐妊娠与妊高症北京朝阳医院心脏中心短暂高血压 定义原先无高血压，在孕期中或产后24小时出现血压升高，预示将会出现高血压妊娠与心律失常北京朝阳医院心脏中心孕期心律失常发生率都增加，但对母亲胎儿无影响电解质紊乱，甲状腺疾病、药物、酒精、咖啡、吸烟等诱因有症状、伴血流动力学改变的心律失常，需用药，最低治疗剂量应注意胎儿安全致命性心律失常或药物无效的持续性心律失常，可电复律妊娠与原发性肺A高压北京朝阳医院心脏中心围产期原发肺A高压母亲死亡率为40%（孕后期和产后早期）原发性肺A高压胎儿产后差（死产、早产、胎儿生长迟缓）原发性肺A高压妇女避孕应行输卵管结扎，而不用避孕药孕期栓塞发生率高，需抗凝治疗麻醉应避免使用有负性肌力作用的药物人工瓣膜患者的妊娠北京朝阳医院心脏中心血流动力学负荷增加妊娠期高凝状态、血栓栓塞可能性增加生物瓣膜的加速变质抗凝剂对胎儿的影响人工瓣膜患者的妊娠北京朝阳医院心脏中心人工瓣膜功能正常，NYHA

I

II级心功能，可耐受孕期血流动力学负荷应尽量避免孕期抗凝治疗（组织瓣膜）合并有其它抗凝治疗疾病者，孕期人工瓣膜仍有血栓形成口服抗凝剂增加自发流产，早期死产和4-10%胎儿畸形的危险妊娠期心血管药物北京朝阳医院心脏中心仔细评价风险/效益化使用最低有效治疗母体药物剂量的1-2%会进入乳汁妊娠期心血管药物的安全性和副反应药物可能对胎儿的副作用安全性地高辛低出生体重安全奎尼丁中毒剂量可能引起早产并损伤胎儿第八对颅神经安全普鲁卡因酰胺无报道*双异丙吡胺可触发宫缩×利多卡因高血药浓度和胎儿酸中毒时引起中枢神经系统功能减退安全慢心律胎儿心动过缓、宫内生长迟缓低Apgar评分、新生儿低血糖、新生儿*甲状腺功能减退氟卡胺一例胎儿死亡报道*心律平无报道*腺苷无报道，只有少数患者在前三月使用安全胺碘酮宫内生长迟缓、