医院管理学课件：第16章 医院经济管理-学生复习用

第十六章医院经济管理

学习目标

掌握

本量利分析工具的使用、成本差异分析法。熟悉

成本管理的内容、战略成本管理的研究方法、成本决策及其相关的成本概念、经济管理效益评价指标。了解

医院经济管理的概念与内涵、成本控制的责任制原则。

本章内容第一节

医院经济管理概述

一、医院经济管理概念与内涵

二、医院经济管理范畴

三、医院经济管理现况与发展趋势第二节

医院经济管理常用的方法和工具

一、医院成本管理方法

二、医院财务管理方法

三、医院审计管理方法第三节

医院经济管理效益评价

一、医院经济管理效益评价的内涵

二、医院经济管理效益评价指标第一节医院经济管理概论一、医院经济管理概念与内涵（一）医院经济管理的内涵─成本与价值

医院通过开展一系列的作业活动，形成最终的医疗服务。这一作业集合体在消耗医疗资源的同时也产生医疗价值。（二）医院经济管理的概念

医院经济管理就是指医院运用经济手段，对医院全部活动，即医疗服务的生产、交换、分配和消费的全过程,进行计划、组织、领导和控制,合理筹集和使用医院人力、物力、财力资源,使得医院消耗的成本最小而医疗服务的价值最大，即取得社会效益和经济效益的最大化。价值管理成本管理二、医院经济管理范畴

（一）医院成本管理

医院成本管理是医院经济管理中很重要的一部分，是及时、准确地确认、度量、收集、分析和报告组织与成本相关的信息。其作用是为管理者成功地制定、实施和调整战略提供关键信息，是组织的决策支持系统。成本管理的内容一般包括：成本预测、成本决策、成本计划、成本核算、成本分析、成本控制。

医院成本管理成本预测成本决策成本计划成本核算成本分析成本控制1、医院成本预测

是成本管理的首要环节，它是根据历史成本资料及其他相关的资料和情况，在市场调查、收入预测、支出预测等一系列预测的基础上，采用一定的科学方法，对一定时期的成本水平及变化趋势所作的科学预计和测算。2、医院成本决策

是成本管理的关键环节，是医院根据成本预测的结果和其他相关的资料，利用有关决策的理论和方法进行比较分析、权衡利弊，在多个备选方案中选择最优方案确定目标成本的一项活动。图16-1成本决策的5个步骤成本决策中的成本分类和使用（一）相关成本与无关成本相关成本(relatedcost):与特定方案相联系的、能对决策产生重大影响的、在决策中必须予以充分考虑的成本。无关成本(irrelavantcost):与特定方案无关的、不对决策产生重大影响的、在决策中不需要充分考虑的成本。（二）增量成本和沉没成本增量成本(incrementalcost)是指某一特定决策方案而引起的全部成本的变化。沉没成本(sunkcost)是指由于过去决策结果而引起并已经实际发生的成本。

由于沉没成本代表过去的支出,这种支出无论多大,都是无法回收的成本,都不应留恋和惋惜。（三）机会成本机会成本(opportunitycost)就是指因选择最优方案而放弃的次优方案可能带来的潜在收益。机会成本反映在人们进行决策的思维活动中，一旦作出决策,机会成本就产生了；机会成本不能反映在财务报表上,因为并没有发生实际的现金支出。

隐性成本（四）边际成本边际成本(marginalcost)是指在一定产量水平上,产量每增加一个单位所增加的成本。边际收益是指产量每增加一个单位所增加的收入。3、医院成本计划

是以成本预测与决策为基础，以货币形式预先规定医院在一定时间内消耗水平、成本水平及相应的成本降低水平和为此采取的主要措施方案，它是在最优成本方案的基础上对方案具体成本费用项目进行预测而确定的，是围绕合理利用各项资源，降低成本，提高经济效益而形成的。4、医院成本核算

成本核算是指对企业经营过程中实际发生的成本进行准确记录、合理地归集和计算，以获得成本对象的成本信息。5、医院成本分析

是医院根据实际成本资料和其他相关资料，对实际发生成本水平的高低及其产生原因的分析。6、医院成本控制

是指在成本形成的全过程中，用一定的标准对成本进行监督或控制，并采取相应的措施使成本能在规定的标准范围内正常地形成，以达到预期的成本目标。

一个医院或组织为了成本控制，按照其现有的组织结构划分责任中心，对其责任成本进行核算和考核，并根据考核结果评价其经营业绩，这种将责任中心的成本与经营业绩和利益联系在一起便形成了成本责任制度。

建立有效的责任成本制度应遵循一些基本原则，包括可控性原则、一致性原则、激励原则、反馈原则、重要性管理及例外管理原则。

（二）医院战略成本管理1、战略成本管理（SCM）的概念

是通过对战略性成本信息的提供与分析利用，以促进组织竞争优势的形成和成本持续降低环境的建立。

为组织战略服务的

具备识别组织竞争优势的能力（关键成功因素：财务性因素、非财务性因素）

是通过提供相关成本信息发挥作用的2、战略成本管理的特征

既关注成本又关注价值

既分析自身成本也分析竞争对手情况，既分析自身价值链又注重分析供应商价值链和顾客价值链3、战略成本管理与传统成本管理的区别

成本预测方面

成本决策方面

成本计划方面

成本控制方面4、战略成本管理与传统成本管理的联系

不是对传统成本管理的否定

具有宏观性和长期性5、战略成本管理的研究方法（1）价值链分析(Value-chainAnalysis)

价值链与作业活动

波特认为,每一个组织的价值链都由内部后勤、生产经营、外部后勤、市场与营销、服务、采购、技术研究、人力资源管理、基础设施等九种价值活动组成。同行业的每一个组织都以不同的方式完成这九种价值活动,也以独特方式连接这九种基本活动。

价值链与竞争优势的来源

组织价值链活动还存在于更为广泛的价值系统,这个系统由供应商价值链、组织价值链、渠道价值链和顾客价值链组成。分析和构建组织成本优势还必须将视角拓展到与组织价值链上端相连接的供应商价值链和与其下端相连接的顾客价值链。获取和保持成本竞争优势不仅取决于对本身组织价值链的理解,还取决于对其他价值链的深入理解。（2）成本动因分析(costdriver)成本动因又称成本驱动因素,是指引起成本发生和变化的因素。成本动因分析包括战术层面的作业成本动因分析和战略层面上的战略成本动因。前者主要是将产出量或作业量作为成本驱动因素，例如门诊人次、住院人次、占用床日数等,主要是为日常生产经营中的成本管理服务。战术成本动因主要关注对成本影响更为广泛、持久的影响因素。1987年瑞来将成本动因分为结构性成本动因和执行性成本动因两类:

结构性成本动因(structuralcostdriver)

执行性成本动因(executioncostdriver)（三）医院财务管理

医院财务管理是指对医院有关资金的筹集、分配、使用等财务活动所进行的计划、组织、控制、指挥、协调、考核等工作的总称，是医院组织资金活动、处理同各方面财务关系的一项经济管理工作。是医院管理的重要组成部分。

其内容主要包括：1、资金筹集2、资金运用3、资金分配4、成本费用的管理（四）医院审计管理

医院审计管理是为维护医院内部的正常经济秩序，医院审计机构依照国家的有关法律、法规，对医院经济活动进行审计、评价、鉴证和监督的活动。我国现行的医院审计工作是一种内部审计工作形式，是医院内部审计组织按照特定的程序和方法，以被审计部门的管理活动为主要审计对象，指出现有和潜在的薄弱点，提出改进意见，以改善管理素质，提高医院经济管理效率和效益。

包括：1、内部控制制度的审计2、会计资料及有关经济资料的审计3、货币资金及财产物质的审计4、往来款项的审计5、医院业务收入的审计6、医院业务支出的审计7、财务成果和收支结余的审计8、专用基金审计9、经济效益审计10、经济责任制审计

三、医院经济管理现况与发展趋势

1、观念的转变：医院的经济管理观念已从一种单纯追求扩大规模、提高收入逐步转向注重规模经济和成本效益。2、战略地位的转变：医院的经济管理已被视为医院在市场经济下能否生存、发展和立于不败之地的重要基础和发展战略。3、管理职能的拓展：已逐步转变为以医院为一个经济实体的核算管理，更加注重市场和供求的分析及预测，注重筹资、投资，注重资源的合理配置以及医疗服务的投入产出效益，追求社会效益和经济效益的最大化，并在内涵上不断深化、外延上不断拓展，从而向更高、更广的层次上拓展。4、组织机构的变迁：原有的自下而上的单一管理机构已逐步变迁，“改革办”、“经济管理科”等机构加入了医院经济管理的行列，并发挥着日益重要的作用。5、技术手段的提高：从手工算盘、计算器具到计算机网络、医院经济管理信息系统的建立，技术手段的不断提高，解放了会计财务繁重的手工劳动，提高了效率和效益。6、人员素质的改变：医院迫切需要这样一批高素质的经济管理人员，他们不仅要掌握相关的财务知识，还要具有一定的管理才能。

第二节医院经济管理常用方法和工具一、医院成本管理方法（一）医院成本核算

直接成本是指可以直接而经济地追溯到成本对象的成本。间接成本是指不可以直接而经济地追溯到成本对象的成本。成本核算的一般步骤：确定成本对象确定成本内容进行成本追踪和成本分摊编制成本核算报表一级核算是以医院为核算对象；二级核算是以科室为核算对象；三级成本核算是以医疗项目或病种为核算对象。医院成本会计规定的成本内容有：劳务费公务费业务费卫生材料费低值易耗品费固定资产折旧成本追踪是指将直接成本归集到特定成本对象。成本分摊是指将某项间接成本分配到相关成本对象的过程。利用成本核算报表可以直观地衡量各个部门的利润情况，显示经营不善的科室，进行差异分析和对策处理。（1）常见的成本分摊基础：

检验费、检查费：按收入的比例分摊；

管理费用：按科室职工人数分摊；

清洁费用、电费：按科室面积分摊；

水费、能源费：按住院床日数分摊；

管理费用：按床位比例分摊；

收费挂号室成本、门诊的水费、电费：按门诊人次分摊。（2）成本分摊顺序的三种方法：直接分摊阶梯分摊

相互分摊图16-2成本分摊顺序的三种方法（3）成本分摊的原则：

因果关系：准确确定引起间接成本变化的原因，是最准确和最可信的方法（按照手术时间分摊手术室人员费用、机器千瓦时间分摊电费）。

受益程度：按照受益程度的比例分配（按手术费用分摊手术室费用、按检验收入分摊检验室费用）。

公平平等：按照公平平等的原则分配，但公平是抽象而没有可操作性的标准（按照科室人数分摊管理费用）。

承受能力：按照承受能力分配（按照承受能力的比例分摊行政管理费用）。医院成本核算方法：医院成本核算层级医院成本核算科室成本核算项目成本核算/病种成本核算医院成本核算

医院总成本是指医院在开展业务及其他活动中发生的资金耗费和损失，医院总成本包括医疗成本、药品成本及管理费用。医疗成本和药品成本属于直接费用，管理费用属于间接费用，需要按科室或人员比例进行分摊，并按支出明细逐项分配到医疗支出或药品支出中，实现医院的总成本核算。

计算公式：医院总成本=医疗成本+药品成本医疗成本=医疗直接费用+医疗间接费用药品成本=药品直接费用+药品间接费用科室成本核算

直接成本科室和间接成本科室

为测算某科室全成本，需将间接成本科室的成本分摊到直接成本科室，得到各直接成本科室的总成本。其公式为：

直接成本科室的总成本=直接科室成本+分摊间接科室成本

例如：门诊办公室、门诊部、挂号室、门诊收费处等科室成本分摊

各临床科室门诊分摊到的成本=上述医疗辅助科室成本×（某临床科室门诊人数÷临床科室门诊人次合计）项目成本核算

首先在科室成本核算的基础上，得到了涵盖医疗服务项目的直接成本科室的总成本，扣除另收的材料成本后，采用成本系数法将科室成本分摊到医疗服务项目上。该系数通过“成本测算项目调查表”，由专家根据某服务项目成本占该科室所有服务项目成本合计的比值，将该科室总成本分摊到该服务项目上。

例如：某三甲医院B超室开展两个收费医疗项目，分别是B超常规检查、单脏器B超检查，成本当量分别为50元、20元，业务量分别为4000、1000例。财务报表显示该科室年支出150000元，其中有报损设备未处理，后经财务部门处理亏损1000元，多计修购基金5000元，医疗纠纷赔款4000元。则：

该科室医疗服务总成本=150000-1000-5000-4000=140000元B超常规检查单位成本=140000×[50/(50×4000+20×1000)]=31.82元

单脏器B超检查单位成本=140000×[20/(50×4000+20×1000)]=12.73病种成本核算

病种成本核算是以某病种作为成本核算对象，采用专门的方法归集、分配相关的成本费用，计算某病种在治疗过程中的全成本。

临床路径核算临床路径是指由医院内的一组成员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等），根据某种疾病或手术制订一种被医护人员共同认可的诊疗模式。病种成本=病种临床路径成本+病种基本成本医疗项目叠加法病种成本核算主要是指对出院病人在院期间为治疗某单病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单收费材料成本进行叠加，进而形成单病种成本。单病种成本=Σ医疗项目成本+Σ单收费材料成本+Σ药品成本（二）医院成本分析1、比较分析法

是将医院的成本费用情况与相关的数值进行比较，以确定医院成本管理方面存在的问题。按比较形式可分为与同类型先进单位比较、与上期或历史指标比较、与计划指标或定额数进行比较。2、标准成本法

标准成本法是指在医疗成本分析中，运用以成本会计为主的各种方法，预设标准成本和成本限额，按标准成本和限额开支成本及费用，以实际成本与标准成本和成本限额比较，衡量医院经济管理活动的成绩和效果，从而纠正不利的成本差异，以达到降低成本，提高效率的目的。

通过目标成本来建立标准成本的方法：

目标成本=预计医疗收入额-目标结余额

（1）目标结余率法目标结余额=预计医疗收入额×同类医院平均结余率

（2）上年结余基数法目标收益=上年结余额×结余增长率3、本量利分析法(Cost–Volume-ProfitAnalysis,CVP)

即指以成本形态分析为基础，根据医疗成本、医疗业务量和收益三者之间互相依存的关系，确定医院某项或全部医疗服务项目的收支平衡点和结余额的一套分析方法，进而分析各种因素对医院盈利状况的影响。1）本量利分析基本公式：

2）边际贡献及相关指标的计算边际贡献(ContributionMargin)是指医院医疗收入减去以变动成本计算的医疗成本后的余额，也可称为贡献毛益、边际收益等。3）引入边际贡献率后本量利的公式及其变形：（2）本量利计算公式中的关键指标—业务量的确定首先建立描述业务量大小的指标其次预测业务量（3）本量利分析在医院经营中的应用1）损益平衡点的确定

损益平衡点又称保本点、盈亏临界点、收支平衡点，是指医院恰好达到收支相等、结余为零、不盈不亏、损益平衡状态的业务量或医疗收入总额。其确定方法是计算保本量和保本额的数值或确定其位置。图16-3损益平衡点（盈亏临界点）保本点的确定方法有：①基本等式法：在单一服务项目条件下，根据本量利关系的基本等式为：在保本状态时，收支结余为零，得到保本点的计算公式为：②边际贡献法：是根据边际贡献与业务量、收支结余之间的关系直接计算保本量和保本额的一种方法。根据保本点的定义，边际贡献正好等于固定成本时，医院才会不盈不亏，达到保本点。用公式表示为2）收入计划中的运用

本量利分析可以用来预测为获得期望收益所需要的收入水平，制定收入计划。即保利点分析。保利就是指医院在预算期内实现的期望收益。保利分析就是研究医院为实现既定的期望收益的一种本量利分析方法。

保利点指医院在单价和成本水平既定的情况下，为确保预先制定的期望收益的实现，而应达到的业务量或医疗收入额的总称。

保利点的计算公式：3）成本计划中的运用

在成本计划决策中，X的值和期望收益是已知的，管理者想知道的是必要可变成本和固定成本的值。

为了便于目标成本法的运用，本量利分析可以作出最符合成本效益原则的不同类型成本间的权衡。假设医院某项检查费用是25元，其变动成本为10元，业务量每年7000次，医院管理者正在考虑一个新的仪器设备，该仪器设备将减少可变成本但会增加每年45000元的固定成本，医院期望获得50000元收益。那么，假定销售量和其他因素保持不变，单位变动成本需要降低多少才能维持现在的利润水平？

公式：结果为，如果利润保持不变且固定成本增加，单位可变成本必须从10降低到5。4）投资风险评价中的应用

本量利分析常用敏感性分析来评估设备的投资风险。敏感性是指设备利润对业务

量变化的敏感程度,业务量少量的变化,就可以带来利润较大幅度的变化,我们就说该设备敏感性高,风险较大。安全边际:实际业务量与保本业务量之间的差额。安全边际率：安全边际占保本业务量的百分比。案例分析肿瘤放疗科室投资有无风险？5）部门与员工薪酬设计中的作用

例如，医院管理者正在审核和检查某科室的绩效工资和基本工资，他们发现某项仪器检查每年固定成本55000元中其中10000元是基本工资，10元的单位变动成本中2是占20%比例的绩效工资。假如现在员工要求每月工资增加300，管理者认为只有在绩效工资降低的条件下才能增加工资。那么，假定销售量和其他因素不变，为了获得50000元期望收益，管理人员必须将绩效工资降低多少？

新的基本工资与绩效工资会使变动成本和固定成本发生相应地变化，固定成本每月将增加300，变动成本则会因绩效工资率(r)的降低而降低：现在我们用本量利模型来解a：（4）本量利分析方法的优缺点优点：①测算医院收支平衡点或实现目标收支结余的业务量；②确定医院目前经营状况的安全程度，评估经营风险，结合市场预测和保本点业务量的计算，对大型医疗设备购置进行决策分析；③通过本量利分析，较为客观真实地反映医院日常运营中的保本点，为医院进行资源配置提供相应地量化数据支持，在提高资源利用率，减少资源浪费方面发挥导向作用；④在成本形态分析的基础上，编制弹性预算、制定科室分配方案，确定成本控制政策等。缺点：①存在一定误差②本量利分析对成本问题有特殊的要求③本量利分析必须在物价不变的情况下进行④本量利分析成本线与收入线实际并非是直线而应当是曲线。（5）应用本量利方法的条件和注意事项4、作业成本法（Activity-BasedCosting,简称ABC）是由美国会计学者R.Cooper和R.Kaplan于20世纪40年代初提出的。

作业成本法的基本思想：企业生产经营过程包括了一系列的作业，每完成一个作业，就要消耗一定的资源，消耗的资源又转移到了下一个作业，依次转移，直到最后一个作业，并形成最终产品，提供给外部顾客。企业的产品或服务就是由内部一系列作业集合而成，形成了作业链。通过作业链，建立了产品所消耗的成本与产品之间的因果关系。

其操作步骤为:确定产品或服务的作业集追溯作业资源确定成本动因计算产品成本计算该部门所有的直接成本和间接成本。估计每一个作业间接成本的分配比例，并准确估计每一个产品或部门的间接成本。即总成本为直接成本与间接成本之和。

一家肾透析诊所提供血液透析（Hemodialysis，HD）和腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）两种治疗，一个血液透析的病人，消耗的资源有：人员经费、卫生材料费、场地、固定设备等。其中，直接成本为医护人员经费、卫生材料费等；间接成本为固定设备折旧、支持部门的费用、管理部门的费用等。传统方法是按照收入比例、工作量比例、机器小时数将间接成本进行分摊。而作业成本法的做法则是对作业流程和间接成本进行了进一步记录和划分。因此应用作业成本法计算两种透析的间接成本结果如下：

案例分析成本库成本库规模成本动因成本动因数量分配率分配的成本HDPD合计HDPDHDPD场地租赁、折旧233266平方米1890011100300000.630.3714693286294管理与支持人员354682患者数量102621640.620.38219903134779通信系统与医疗记录157219治疗次数1434320624349670.410.596446092759公共设施40698耗电量563295994056627000.850计785825465888319937表16-1对一般间接资源（场地,管理）进行的分析与记录成本库成本库规模成本动因成本动因数量分配率分配的成本HDPD合计HDPDHDPD注册护士239120全职人数5270.7102916977569345有执照的实习护士404064全职人数154190.790.2131921184853护理管理与支持人员115168治疗次数1434320624349670.410.594721967949透析机器操作员124928治疗次数14343014343101249280总计883280661133222147表16-2对护理服务进行的分析与记录

对固定设备（维修,折旧）进行的分析与记录：工作人员根据在诊所的工作经验和判断，认为：HD大约用了固定设备资源的85%,PD用了15%；经过调查发现，85:15的比例是比较符合实际情况的；而且固定设备的数量比较少。因此，直接采用0.85和0.15作为HD和PD的成本分配率，固定设备成本规模为137046，HD分配的成本为116489，PD分配的成本为20557。

因此HD分摊的总间接成本为1243510，PD分摊的总间接成本为562641。作业成本法的优点在于消除了传统成本分配方法导致的成本信息扭曲的弊端，建立了一种将间接成本准确分配到产品的方法；将人们的视角从产品层次深入到作业层次，打开了过程“黑箱”，发现浪费的作业；建立了财务人员与业务人员的沟通桥梁。二、医院财务管理方法（一）趋势分析法

趋势分析法是通过连续若干期相同指标的对比，来揭示医院各期经营成果与财务状况的变化趋势，并以此预测医院未来经营成果与财务状况。一般来说，有横向比较法和纵向比较法。（二）比率分析法

比率分析法是以同一时期成本报表上若干重要项目的相关数据相互比较，求出比率，用以分析和评价医院成本水平的一种方法。Eg：医院总收入成本率、医疗收入成本率、百元医疗收入人员费用支出等。

（三）因素分析法

因素分析法是用来确定几个相互联系的因素对分析对象——综合财务指标或经济指标影响程度的一种分析方法。具体做法是将影响分析对象的综合指标分解成具体因素的指标，并对各个因素的影响方向和影响程度进行分析。

因素分析法共有5个步骤：第一步是明确分析对象，即总成本(TC)、实际总成本(TC1)与计划总成本(TC0)。第二步是分解综合指标的具体因素，总成本(TC)为一个综合指标，影响成本变化的因素有业务量(X)、投入要素的效率(E)和投入要素的价格(P)。

四者的关系为：第三步是确定因素先后顺序，建立分析公式。第四步是根据分析公式依次进行因素替代。第五步是综合各因素的差异

某医院管理者收集了检验科某个月的成本数据，其中，计划总成本为500000，实际成本为576000，数据表明，检验科的成本差异为，实际成本超过了预算成本。此时，管理者面临的问题是：高出来的这部分成本是什么因素导致的？这些因素各起了多大程度的作用？案例分析表16-3某医院检验室成本差异分析计划情况实际情况检验次数10001200每次检验所需试剂(克/次)5030试剂价格(元/克)1016每次检验的成本

(元)50*10=50030*16=480总成本(元)1000*500=5000001200*480=576000成本差异(元)576000-500000=76000第一次替代：对实际业务量进行因素替代得出业务量差异：第二次替代：对实际投入要素效率的替代得出效率的差异：第三次替代：对实际投入要素价格的替代得出投入要素价格的差异；

（四）差额分析法

差额分析法是因素分析法的一种简化形式，是利用各个因素的实际数与基准或目标值之间的差额，来计算各个因素对总括指标变动的影响因素。具体来说，差额分析法的程序如下：

第一，计算个因素的实际数与计划书的差额。

第二，以第一因素的差额与其他因素的计划数相乘，求出第一因素变动对总差异的影响值，凡已分析过的因素在式中要保持实际数，正在分析的因素在式中以差额替代，未分析过的因素以计划数反映，这样逐步分析各因素，直到所有因素分析完为止。

第三，将每个因素的影响值相加，就是总的差异数。三、医院审计管理方法医院审计的基本方法包括顺查法和逆查法、详查法和抽查法、审阅与核对法。

顺查是按会计核算次序进行的审查；

逆查是按会计核算顺序相反的次序进行审查；

详查法是详细审查；

抽查是抽样审查；

审阅是对会计资料及计划、预算、经济合同的审查；

核对是对会计资料以及计划、预算、经济合同的复核查对。第三节医院经济管理效益评价一、医院经济管理效益评价内涵

医院经济管理效益评价常通过设立一套可操作、科学、灵敏、独立的评价指标体系，来比较项目的全部成本和效益，从而评价项目的价值。指标体系的建立是效益评价的核心，每个指标的选择将直接影响到评价结果。在医院经济管理中，常用的评价指标选择的方法有文献评阅法、专家