诊断学-心电图（三）

心电图

（Electrocardiography）心肌缺血--冠状动脉供血不足(Myocardialischemia)心肌缺血--冠状动脉供血不足心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。如前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。心内膜面缺血T对称性高耸直立二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）二、心外膜下心肌缺血此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。如前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波心外膜面缺血T对称性倒置三、ST段的异常改变（损伤型）心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下斜形下移≥0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°三、ST段的异常改变（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波ST段变化的类型三、ST段的异常改变（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要三、ST段的异常改变（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。心肌梗死一、基本图形急性心肌梗死心电图的改变（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；（一）“缺血性”改变若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段偏移。（二）“损伤性”改变2.内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，外膜面心肌损伤时ST段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。

（三）“坏死性”改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.03s）、加深（>同一导联1/4R波）。二、心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。二、心肌梗死的图形演变及分期发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到:(一)早期（也称超急性期或梗死前期）（二）急性期（三）近期（也称亚急性期）（四）陈旧期（愈合期）典型演变过程（见下图）二、心肌梗死的图形演变及分期（一）早期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗死后数小时或数日，持续数周。二、心肌梗死的图形演变及分期（三）近期：见于梗死后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久。急性心肌梗死的图形演变三、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支