心理咨询与治疗 第11章 经典心理咨询与治疗技术

心理咨询与治疗领域的国内外常用疗法据统计已有上百种，咨询师在实践中应该如何选择合适的疗法和技术？几种经典的心理咨询疗法视角下如何系统开展咨询实践？在适当

的情况下选择适合特定来访的疗法及技术无疑会增强咨询与治疗的效果。本章对精神分析

疗法、行为疗法、认知行为疗法、来访者中心疗法等四种经典疗法的治疗特点、治疗过程、治疗策略及技术进行了系统介绍。第一节

精神分析疗法第二节

行为疗法第三节 认知行为疗法第四节 来访者中心疗法[本案例出自西方心理咨询经典案例集]露茜小姐是一位患有歇斯底里症的30岁女士，她患有慢性再发化脓性鼻炎，而遇到心理挫折时她会产生丧失嗅觉、被一两种主观嗅觉纠缠（主要报告了“烧焦的布丁味”和“雪茄味”），感到精力差、疲劳，头有沉重感，食欲不振的症状，因而被同事转诊到弗洛伊德处接受心理治疗。在与露茜小姐的工作中，第一个阶段针对来访者主观嗅觉的分析发现，先有一个客观的感觉，这个感觉与一个经历中的小场

景密切地结合起来，且存在两种对立的情感在相互冲突着：即她要离开孩子们的后悔和促使她下决心离开孩子们的男主人的轻视。两种情感的冲突在母亲的信来到时上升为一种心理创伤，而气味的感觉与这种创伤联系起来，保留下来成为这种创伤的象征物。

正是在那个时候，她的鼻子再次患重伤风，以致不能闻到任何气味。然而当她处于不安状态时，她觉察到烧焦的布丁味，这突破

了她器质上失去的嗅觉。而弗洛伊德并不满足于第一阶段的解释，他还想要了解以下的重要问题：为什么这些不安和这样的情感冲突一定导致歇斯底里，而不是其他疾病？为什么所有这些事没有保持在正常的精神生活水平上？[本案例出自西方心理咨询经典案例集]通过第二阶段的治疗，露茜小姐的问题症结逐渐浮出水面：露茜小姐照顾两个没有母亲的女孩子，在与男主人的相处中她爱上了男主人,憧憬着与男主人进一步接触。可是有一天男主人却责备了露茜小姐,原因竟然是她没有阻止一位女客人亲吻两个孩子。这使露茜小姐很伤心，压抑了她对男主人的爱。这是最根本的创伤，它引发了第二个和第一个创伤情景；过了一阵子，有一位客人到家中吃午饭，临走时想亲吻两个孩子，结果男主人对这位客人发火，这令露茜小姐想起了第三个创伤情景。当时男主人正在抽烟，于是雪茄烟味成了记忆象征物，这就是第二个创伤情景；接下来她想离开这个家和她的母亲生活在一起，一天她收到母亲的信，而此时她感受到两个孩子对她的依恋，露茜小姐不想走。两种对立的情感在收到信时上升为创伤，这时候两个孩子做的布丁烧焦了，于是烧焦的布丁味成了记忆象征物。它掩盖了雪茄烟味，成为第一个创伤情景。为什么在创伤情景中，露茜小姐只是选择了气味作为一种象征物？弗洛伊德认为正是在那个时候，她的鼻子再次患重伤风，以致不能闻到任何气味，然而当她处于不安状态时，她觉察到了烧焦的布丁味或雪茄烟味，这突破了她器质上失去的嗅觉感。通过三个创伤情景的揭示，露茜小姐认识到了她对男主人的情感。她爱着男主人，然而她的感情是不会得到回报的，她对男主人的爱只是一厢情愿罢了！最后她抛弃幻想，重新回到真实的生活中。0102（一）基本设置传统精神分析传统的精神分析治疗需要2-3年，每周不固定频次，多至4-5次，每次治疗50分钟。现代精神分析现代精神分析已大大降低会面节奏，每周进行1次50分钟的治疗，约持续6-18个月。适合人群精神分析取向由于其独特的治疗特点及治疗时长，适合有较好的领悟力及一定的言语表达能力、较高的改变愿望与动机的人群，适合神经症类患者。不适人群精神分析疗法不适合智力程度较低、语言表达混乱模糊及自主改变愿望低的人群，且不适合情感性精神病、精神分裂症、严重的人格障碍等患者。（二）咨询与治疗过程（二）咨询与治疗过程（二）咨询与治疗过程（二）咨询与治疗过程02自体心理学中强调替代性内观（vicarious

introspection）的重要性，替代性内观指的是治疗师身处地地为来访者着想并试图发展出一种有关来访者

现象学经验（phenomenological

experience）的理解过程。此外共情性反映（empathic

mirroring）也被认为能够帮助来访者形成一致自我感。（一）与关系相关的技术（一）与关系相关的技术防御机制主要针对的是人格结构中自我的功能，是为了使自我可以在基本稳定的内在心理环境下工作而产生的一种自我保护功能。防御机制无所谓好坏，每个人都有防御机制；也无所谓优劣，不同的防御机制适合不同的人；其根本区别在于是否适合、是否有效。而与来访者工作的过程中，其的防御机制往往比较僵化、极端、效率低下，可以在对防御与阻抗的分析过程中慢慢解释来访的冲动、幻想和欲。表4-1中介绍了7种常见防御机制的具体表现。（一）与关系相关的技术移情是指来访者把心理咨询师当做自己过去经历中的某些重要人物，一般是父母的形象。精神分析师精神分析师鼓励这种移情，并且解释了移情的积极作用或消极作用。感情的释放具有治疗意义，是一种情绪的宣泄。但这种体验的真正价值在于来访者通过心理咨询师对移情的分析，不断增加对自我的知觉。那些曾经经历过移情并且理解所发生的事情的来访者将顺利地进入另一个发展阶段。（一）与关系相关的技术（二）与意识相关的技术治疗师在解释的过程中要帮助来访者理解过去和现在发生在他身上的事情的意义。解释包含对来访者的思想、感情和行为的解释和分析。（二）与意识相关的技术弗洛伊德创立了“自由联想法”对梦进行分析工作，旨在由代替物（意象）出发，使病人对梦的每个片段都进行背景联系，经由一连串的联想，得到其原本内涵。在工作形式上，自由联想要求病人躺在沙发上，在整个过程中只需联想而不能引发身体活动，对身体感受完全忽视。在这种技术中，本我处于活跃状态，而自我则处于安静状态。当潜意识的内容进人意识后，心理咨询师再对其进行解释。（二）与意识相关的技术[本案例为作者心理咨询临床实践案例改编而成，非真实案例。]小刘是一位16岁的高一男生，最近在学习时会突然对学习内容产生怀疑，为了确保自己不出错，小刘会在头脑中反复进行思考，或者向老师、同学、家长求证。但反复确认并没有减少小刘的疑虑，而是需要更多的确认来让自己安心，甚至越确认越糊涂，题目根本无法做下去了。这种状况使小刘需要花费大量的时间和精力完成学习任务，小刘感到很痛苦。小刘也非常担心这种怀疑、想去确认的状态会一直持续而影响成绩，害怕老师和同学会因为他的成绩不好改变对他的看法和态度。小刘希望通过心理咨询来帮助自己在学习时能有轻松、自然的状态；不要总是怀疑自己，能按时完成学习任务。治疗师认为，小刘在完成一项学习任务时突然会产生怀疑，这种不确定感会引起他强烈的焦虑，为了避免出错，小刘会反复思考、求证，导致学习不能顺畅地进行下去，这种状况引起来访者强烈的主观痛苦，符合强迫症的诊断标准。治疗师根据对来访者的评估和他的症状特点，采用认知治疗和行为暴露治疗。以激发来访者强迫症状的刺激情境为切入点，引出来访者的自动思维，分析导致适应不良的自动思维背后的认知偏差，进行认知矫正的治疗工作。在认知矫正的基础上进行暴露治疗，减轻强迫想法所引发的焦虑和痛苦，并最终消除强迫行为，恢复正常的社会功能。010201（一）行为疗法的基本设置1.行为疗法的设置特点行为治疗是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。行为治疗关注于广义上的来访者的行为。来访者通常由于自身的不足或错误的行为而带来麻烦。行为主义治疗师帮助来访者学习新的、合适的行动方式，或者帮助他们调整或消除不当的行为。这样，适应性的行为将会取代那些不适当的行为。行为疗法已有上百年的历史，具有针对性强、易操作、疗程短、见效快等特点。2.行为疗法的咨询与治疗对象行为主义咨询方法在公共机构情境例如精神病院或者收容所中特别流行。对有强迫症、进食障碍、物质滥用和心理性功能紊乱等特殊问题的来访者，行为主义咨询方法有一定帮助作用；对于处理焦虑、压力、教养和社会互动等问题也十分有效（Cormier

&

Hackney,2008；Seligman,1997,2006）。行为疗法不作为解决较为抽象及发展性问题的主要方法，如人生的意义、生命质量、人的价值、自我潜能开发、人生发展等问题。（二）行为疗法的咨询与治疗目标、特点及过程021、放松2、确定行为异常的原因划分并排列刺激等级3、在完全放松状态下，由弱到强逐步实现脱敏。（二）脱敏类技术[本案例为作者心理咨询临床实践案例改编而成，非真实案例。]来访者：小婷，女，19岁，是一所重点大学的大一学生。来咨询的主要原因是没有考入自己理想的大学，自上了大学之后（２个月），就总是开心不起来，几乎每天都以泪洗面，内心十分痛苦。她能够按时上课，也能参加一些学生社团活动，可一闲下来就开始伤心难过，感叹命运对自己不公平。主要情绪是，悲伤、难过、抑郁，而且在上午非常明显，到了晚上就会轻松很多。0102030401（一）认知行为疗法基本设置1.疗程与适用对象特征：短程、结构化、问题导向、聚焦当下。认知行为疗法对于许多心理行为问题或障碍，如各种类型的抑郁症、焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍、进食障碍、物质滥用以及人格障碍等，都显示出疗程短、疗效好、效果稳定、复发率低等显著优势。行为疗法已有上百年的历史，具有针对性强、易操作、疗程短、见效快等特点。2.认知行为疗法的特点（１）治疗师和来访者之间是协作的关系；（２）治疗的主要前提是，心理上的苦痛基本上都是由认知过程紊乱造成的；（３）治疗都旨在通过改变认知来改变个体的情感和行为；（４）治疗针对的基本上都是明确的、结构化的目标问题，并且是一种有时限的、以教育为导向的治疗过程。（二）认知行为疗法咨询与治疗目标、特点及过程帮助来访者利用自己收集到的证据去挑战错误的信念，并且尽力消除它们，来访者将意识到自己的自动化思维并努力改变。治疗师也会关注一些与移情和反移情相关的有价值的问题，但不会直接地处理它们；治疗师们可能会鼓励来访者对与任务有关的问题进行提问；认知行为疗法的治疗师可能更容易直接说出问题的解决方案或者提供指导性的意见，帮助来访者学习新的策略。（１）建立求助动机。（２）制订治疗计划与会谈结构。（３）适应认知矫正。（４）处理日常问题。（５）改变自我认知。02（一）咨询与治疗过程1.咨询与治疗目标通过帮助来访者获得更加现实可行的人生观，从而帮助来访者减少其情绪困扰及自我挫败性的行为。2.咨访关系（１）治疗师和来访者之间是协作的关系；（２）治疗的主要前提是，心理上的苦痛基本上都是由认知过程紊乱造成的；（３）治疗都旨在通过改变认知来改变个体的情感和行为；（４）治疗针对的基本上都是明确的、结构化的目标问题，并且是一种有时限的、以教育为导向的治疗过程。（一）咨询与治疗过程3.咨询与治疗阶段第一阶段，治疗师需要向来访者说明来访者如何内化了众多非理性的“应该”“必须”和“最好”等。治疗师会和来访者就其不合理信念进行辩论，并鼓励来访者去和自己的那些自我挫败性的信念对抗，进而找到可以替代他们原有的“必须”的其他选择。第二阶段，治疗师要向来访者展示来访者是如何通过让自己的非理性的、不现实的想法持续下来进而使自己陷入情绪混乱中的。换句话说，是来访者在不断地给自己灌输这些不合理信念，所以他们对自己的人格问题负有主要责任。第三阶段，为了让个体不再停留在认可不合理信念的阶段，治疗师会帮助来访者面对那些来访者不加质疑便接受的信念，并向来访者指明他是如何不断向自己灌输这些未经验证的假设的，以便修正其想法并减少其不合理信念。第四阶段，治疗师要帮助来访者发展出理性的人生观。之后，治疗师应该与来访者不合理思维的核心进行辩论，并教来访者如何用理性的信念与态度去取代非理性的信念与态度。来访者需要注意审视自己的“必须”

“应该”“最好”等想法，直到不合理信念消失或者至少强度有所降低。治疗师会要求来访者将自己的问题列出一份清单，审视自己那些绝对化的信念，并和这些信念进行辩论。来访者将通过治疗认识到，“应该”

“必须”以及“最好”可以被其他更好的语言代替。来访者将意识到，与其说“如果……那简直糟透了”，不如说“如果……那可能会有点麻烦”。（二）咨询与治疗技术（二）咨询与治疗技术03帮助来访者利用自动化思维去走进自己的核心图式——对图式进行重构——改变思维方式。要与来访者建立良好的治疗同盟。对个案进行认知上的概念化，保持积极性和创造性，帮助来访者卷入苏格拉底式的对话中。评估来识别那些扭曲的、机能不良的认知——认识到认知对自己的感受、行为以及环境事件的影响——检验并评估那些支持／否定的证据来检验自动化思维。（一）咨询与治疗过程03饼图01识别并评价自动化思维02放松（二）咨询与治疗技术1.认知疗法相关技术（二）咨询与治疗技术01识别并评价自动化思维治疗师可以采用提问、指导来访者想象和角色扮演的技术来帮助来访者探索和识别自动化思维。例：“你推测一下刚才在想什么。”“你认为会是在想

或

吗？”（治疗师举两个似乎合理的可能性例子。）“你是不是想象会发生什么事或想起已经发生的什么事？”“这一处境对你意味着什么？”（或“谈谈你自己吧。”）“你是不是在想

？”（治疗师举一个与预期的回答相反的思维例子。）1.认知疗法相关技术03饼图让来访者通过图表的形式看待自己的想法。（二）咨询与治疗技术1.认知疗法相关技术04改变来访者的自我言语。不鼓励来访者依赖治疗师。一：自我观察。二：开始新的内在对话。三：学会新的技能。（一）咨询与治疗过程（二）咨询与治疗技术[本案例出自西方心理咨询经典案例集]奥克夫人是个年近四十的家庭主妇，她是因为感觉婚姻和家庭关系中出现了一些问题前来咨询的。她说虽然已经结婚多年，但仍然无法适应夫妻之间的亲密关系。她不喜欢爱和被爱的感觉，也没有强烈的性欲望。她觉得生活对她来说是一种束缚，她不能按照自己的愿望生活，感觉任何东西都是强加的。她觉得这样活着一点都不像自己，这种感觉似乎是从少女时代就有的，她一直在为了别人而活。因此，她变得不喜欢自己，更不喜欢现在的生活，她为此感到迷惑、痛苦，甚至有些绝望。问题似乎只出在自己的感觉上，可她自己实在无法控制。在本案例中，治疗师罗杰斯认为，奥克夫人的问题主要是个人的成长和发展问题，所以治疗采取的策略绝不是传统的只针对某些具体问题或特殊病症，而是采用非指示性的言语，给来访者提供绝对的支持和理解，让来访者在这种安全关系中，考察自己以往经验的各个侧面，正视矛盾，懂得在许多时候，她不是在按照“我想”而是在按照