单病种模式要点分析

单病种n

二0一二年单病种定额付费实施的背景

单病种定额付费的实质与内涵单病种定额付费模式的设计

单病种定额付费的监管单病种定额付费模式展望医学科学日新月异健康需求快速提升三个世界不堪重负穷人富人尽是怨言项目付费：刺激消费，总体费用难于控制

单元付费：缺乏整体性，总体费用难于控制费用包干：质量标准不清，缺乏动态思考

最高限价：诱导向高价靠拢按比例报销：刺激消费，赶超指标，底线不清医疗机构自律增强

医务人员积极性提高医疗费用合理控制监管简便、有效、多角度市场规律得到发挥医疗规律得到遵循确定同级医疗机构中某种疾病每名患者合理的平均总住院费用，划分为新农合补助和个人自付费相应数值，实行患者预先缴费、医院定额收费的一种费用综合管理方式。医院自主诊治，优化方案重视诊疗成本提高工作效率增强成本效益理念费用标准心中有数无恐惧监督内容简单明了易掌握医疗成本降低，实惠加大调动有序竞争尊重医学规范技术监督变为制度监督科学合理利用卫生资源单病种限额付费单病种定额补偿临床路径(CP)疾病诊断相关分组（

DRGs

）疾病诊断相关分组-预付款制度（DRGs-PPS）单病种限额付费是针对供方的后付制。以实际项目费用消耗为基础但受单病种限额标准限制其作用机制是供方服务的费用只要在费用限额内，提供的服务越多所获得的受益依然越多，因此，为获得更高收益，医疗机构会使得医疗的费用水平接近费用限额，所导致的结果是医疗机构不必有效控制各医疗环境的成本消耗就可以获得较好的收益，因而费用出现趋高的现象、整体费用不能得到有效控制。对于需方而言，在限额内均采取按实际费用、按照确定的补偿比例给予补偿，超出限额部分医疗机构承担，使得患者的补偿水平能实现公平。单病种定额补偿是针对需方的后付制。以单病种定额补助标准为基础对需方就医费用给予补偿的模式。该模式仅仅针对需方的受益进行规定，同一病种因个体差异及疾病的严重程度不同而实际消耗的费用不一致，但无论其消耗多少费用，其受益只能得到固定额度的补偿，导致即使同一疾病的患者消费不同，补偿额度相同，补偿比例差异。出现需方受益的不公平性。该模式存在的最大问题在于对于供方没有任何的约束或激励机制，不能有效控制费用不合理增长。临床路径（Clinical

Pathway

）是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。实质是一种质量管理模式。20世纪70年代起，美国开始研究疾病诊断相关分组（Diagnosis

Related

Group

System）DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断；次要诊断；主要手术；重要

的合并伴随病和合并症伴随病；年龄；新生儿

体重；昏迷时间；是否死亡等，分别指定价格。根据病情的严重程度和医疗服务的强度

对每个DRGs

分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用,将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。确立病种测算定额划分比例完善监督检索获取资料不同技术层面分类，确认技术层级进行发病数量排序进行次均费用排序影响劳动力容易致贫

发病多疾病诊断、治疗、疗效判定较规范两序一致的优先发病排序的优先费用排序的优先根据实际情况，对实施新农合以来的住院病例进行疾病排序，在次均住院费用测算的基础上，选择３０种疾病纳入按病种付费管理。试点病种若未纳入按病种付费，则必须实施按床日付费，保证住院病例新农合支付方式覆盖率达到１００％。除２０种特殊重大疾病保障试点病种全部实行按病种付费外，各地选择的病种

中应包括以下推荐病种：正常分娩、剖宫产、

卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎、胆

囊结石、腹股沟斜疝、睾丸鞘膜积液、白内障、小儿支气管肺炎、婴幼儿腹泻和单纯性甲状腺

瘤等疾病。急性上呼吸道感染诊断依据一、病史：有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎患者更易罹患。二、症状：发热、畏寒、流涕、流泪、鼻塞、喷嚏、咽疼、声嘶、讲话困难、咳嗽、头痛、乏力、全身不适。三、体征：体温高、鼻粘膜明显充血、水肿，咽部明显充血、疱疹，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，触痛。四、辅助检查：血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，细菌感染有血细胞计数与中性细胞增多或核左移现象。住院标准有发热、畏寒、流涕、鼻塞、声唭、咽痛、头疼、乏力，在门诊治疗3-5天无效，体征仍明显者。如体温高达39℃以上，咽部明显充血，疱疹，扁桃体肿大，表面有黄色点状参出物，颌下淋巴结肿大，触痛。治疗原则一、对症治疗：可选用含有解热镇痛以及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药。如对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。二、抗菌药物治疗常选青霉素类，第一代头孢菌素，大环内酯类或喹诺酮类。三、抗病毒：利巴韦林、吗啉呱和抗病毒中成药也可选用。出院标准症状消失，体温正常3天以上，体征明显减轻，血细胞计数与中性粒细胞正常慢性充血性心力衰竭诊断依据一、病史：有活动后心慌、气短及胸痛，胸闷，水肿史。二、症状：不同程度的呼吸困难、咳嗽，咯血性泡沫痰，纳差，上腹腹痛，尿少，水肿。三、体征：紫绀，气促，端坐呼吸，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，胸、腹水，两肺干湿性啰音，心率增快或节律不齐，有时可闻及舒张期奔马律，交替脉，下肢水肿。四、辅助检查：周围血细胞计数，血细胞正常或偏高。胸部X线检查，心影增大，有肺淤血急性肺水肿或肺部感染征象。心电图有心肌供血不足，各种心律失常。住院标准原有或新查具有各种器质性心脏病，心功能三级以上经门诊治疗效果不佳或仍有进行性加重者。治疗原则一、一般治疗：休息，控制钠盐摄入。二、病因治疗：如高血压控制血压，药物、介入或手术治疗改善冠心病、心肌缺血，心瓣膜病的换瓣手术及先天性畸形的纠正手术等。三、药物治疗：1、利尿剂的应用；2、血管紧张素转换酶抑制剂的应用；3、二级肌力药的应用；4、B—受体阻滞剂的应用；5、醛固酮受体拮抗剂的应用。出院标准一、一般情况：精神好转，生活大部分能自理。二、症状和体征：平路缓步行走无胸闷、心慌、气短、呼吸困难，咳嗽及上腹胀痛消失。紫绀消失，颈静脉怒张消退，胸腹水及下肢水肿消失，肝脏缩小，两肺干湿性啰音消失，活动状态下心率小于90次/分，心律失常纠正或好转。三、辅助检查结果周围血细胞计数：血细胞正常，肝肾功能检查恢复正常。胸部X线检查，肺瘀血、肺水肿、肺部感染消失。＊（某单病种住院总费用—-不必要检查费用—不合理用药费用—不合理收费+医院漏费）÷某单病

住院人数×物价指数＊

总费用测算可以使用加权法参合农牧民利益保障的原则。利于减轻农牧民疾病负担，以保障其健康。卫生资源合理利用与提供。定点医疗机构有合理利益的原则。利于定点医疗机构改进服务质量、提高服务效率。同时能获得合理的、必要的利益补充，保障其可持续发展。新农合基金安全。疾病诊断名称（ICD-10）坚持第一诊断，兼容并发症（有因果关系）科学合理处理合并症（无因果关系）计费标准执行的合规性会计账务的规范性卫生厅、发展和改革委员会、财政厅联合制定了《自治区推进新型农牧区合作医疗支付方式改革试点工作实施方案》规定：“按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费”。新卫农卫发〔２０１２〕１０号“结算差额”二级明细科目核算医院同医疗保险机构结算时，因医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同，而产生的需要调整医院医疗收入的差额（不包括医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差

额）。医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应按规定确认为坏账损失，不通过本明细科目核算。2009年，县医院：病例1

1863元（已扣除不合理用药113元）病例2

1389元病例31123元（已增加麻醉漏费54元）病例41908元（已增加取暖漏费24元）病例5

1608元病例6

1477元（已扣除不合理B超检查40元）……

……病例22

1768元合计：22个病例，共计住院诊疗费37840元。2009年，县维吾尔医医院：……

……合计：12个病例，共计住院诊疗费20220元。2009年，县妇幼保健院：……

……合计：7个病例，共计住院诊疗费12670元。2009年某县县级医院共收治阑尾炎患者41人，发生住院诊疗费用70730元

70730元÷41人=1725.1元/人人次平均住院诊疗费

1725.1

元2010年，县医院：合计：19个病例，共计住院诊疗费39900元。2010年，县维吾尔医医院：合计：15个病例，共计住院诊疗费30010元。2010年，县妇幼保健院：合计：4个病例，共计住院诊疗费7920元。2010年某县县级医院共收治阑尾炎患者

38

人，发生住院诊疗费用77830元77830

元÷38

人=2048.2元/人人次平均住院诊疗费

2048.2元2011年，县医院：合计：26个病例，共计住院诊疗费57200元。2011年，县维吾尔医医院：合计：16个病例，共计住院诊疗费34400元。2011年，县妇幼保健医院：合计：6个病例，共计住院诊疗费12600元。2011年某县县级医院共

收治阑尾炎患者

48

人，发生住院诊疗费用

104200

元104200

元÷48

人=2170.8元/人人次平均住院诊疗费

2170.8

元某县县级医院2009、2010、2012连续三年县级医疗机构接诊阑尾炎患者人次平均住院诊疗费用为☆按三年各人次平均费用计算（1725.1＋2048.2＋2170.8）÷3=1981.4元/人☆按三年人数与住院费用总和计算41人＋38人＋48人=127人70730＋77830＋104200=252760元252760÷127=1990.2元/人由此可以初步得知，某县2009、2010、2011连续三年的阑尾炎住院诊疗费用每一人次平均在1981.4至1990.2元。考虑到2011年居民消费水平较2009年提高6.8%，1981.4元×（1+6.8%）=2116.1元1990.2元×（1+6.8%）=2125.5元某县2012年的阑尾炎单病种付费定额可以初步确定在2100至2200元。用以上方法测算其他不同级别医疗机构病种的付费定额检查、用药、耗材的临床合理性诊断、治疗的临床吻合性某单病种定额费=个人支付+新农合支付

新农合补助实际高于同费用段的按比例补助，引导农民选择单病种同一病种，不同技术级别，设置不同定额、不同补助。适应技术层级原理。区级医院

胆囊炎

定额7600/3040/4560地州级医院

胆囊炎

定额4600/2760/1840县级医院

胆囊炎

定额2600/1820/780同一病种，不同技术级别，设置不同定额、同一补助。引导就近就诊。区级医院

阑尾炎

定额4600/1680/2920地州级医院

阑尾炎

定额3600/1680/1920县级医院

阑尾炎

定额2400/1680/720

固定新农合补助部分,适当提高个别医院定额(增加患者支付),促进有序竞争费用补偿与结算纳入按病种付费制管理的患者出院时，由医疗机构实行即时结算，定额补偿部分由医疗机构垫付。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。医疗技术质量：短斤少两欠规范医疗服务行为：增加额外费用规避单病种技术准入诊疗常规（诊断标准诊疗规范转归标准）执行率首诊负责制监管力度建立长效监管机制完善单病种诊断、入院、出院标准以及诊疗原则。实行首诊负责制。全过程的监管。事中、事后相结合的监控。实行立体式的监管1、监管的主体上多部门的协同作用。建立组织纪律监督、行业自身监督与社会公众监督相结合的三重监督机制。2、采取日常的审核、不定期的抽查及信息统计资料的开发利用相结合。实行合同制管理。严禁定点医院规避单病种管理；严禁转嫁费用负担；严禁简化诊疗规范；首诊负责制，严禁推诿病员；严处违规医院。实行民主监督公示病种、定额、补助和自付标准。畅通投诉、举报渠道。扩大宣传，尽量授农民监督权力。控制指标1、严格控制次均住院费用增长幅度自治区级医疗机构次均住院费用增幅不得超过

４％，地（州、市）级医疗机构不得超过６％，县级医疗机构不得超过８％，乡级医疗机构不

得超过１０％。超出部分的新农合补偿费用新

农合基金不予支付，由医疗机构全额承担。2、严格控制平均床日费用增长幅度。自治区级医疗机构平均床日费用的增幅不得超过４％，地（州、市）级医疗机构不得超过

６％，县级医疗机构不得超过８％，乡级医疗机构不得超过１０％。3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占医药总费用比例。自治区级医疗机构不得超过２