医院感染风险评估

现场评审中医院感染治理条款把握及统一要求曲靖市其次人民医院感染治理科时双兰新周期医院评审标准新周期医院评审标准始终坚持“以人为本，以病人为中心”，以表达医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾有用性和可操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管标准提高了依据新周期医院评审第一局部：分组：综合治理组：行政治理部门、后勤保障部门、总务部门及局部临床/医技科室医疗药事组：医疗相关治理部门、临床科室、医技科室及药事部门护理院感组：护理相关治理部门、临床科室、医技科室及院感部门单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他相关部门护理院感组共203条：其中包含15个核心条款，院感共同条款30条款与医院感染治理相关条款40条〔原来18条款〕4.6手术治疗治理与持续改进4.10感染性疾病治理与持续改进〔9感染条款〕4.12康复治疗治理与持续改进4.164个条款4.19输血治理与持续改进〔22条款〕4.21介入诊疗治理与持续改进〔12条款〕4.22血液净化治理与持续改进〔19条款〕4.26其他特殊诊疗治理与持续改进〔10条款〕其次部份：追踪检查流程个案追踪：可依据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度系统追踪：依据条款检查药事治理、院感治理和质量安全治理，重点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用新周期评定结果判定更留意制度、标准及各种治理规定的执行，强调过程质量、执行过程的科学性结果评价原则和表达方式以全面质量治理的PDCA过程治理方法进展现场评审中存在问题和解决方法评审要素：对相关条款的统一要求等级医院评审核心以病人为中心跟踪效劳全过程以医疗质量与安全为重点，强调全员执行评审模式转变评审形式的转变查阅资料的方法转变考察现场的方法转变：应用追踪检查法，系统追踪、个案追踪评审形式转变医院派出把握自身状况能够与评审员进展争论的人员参与感染治理系统追踪人员包括：感染治理专职人员护理部副主任重点科室护士长临床药师微生物检验人员临床兼职医师负责医院环境清洁消毒和医疗废物治理人员选购部门人员分管领导评审形式转变召开小型会议，通过争论，了解医院感染治理所处的水平如何定义感染病人和医院感染病人如何分析感控数据具体感控活动中的亮点及存在的问题消失不明缘由发热病人如何应对如何依据感染性疾病诊断实行隔离措施查阅资料的方法转变查阅临床各科的相关资料不仅是查阅感染治理科预备的资料！查阅临床各科的相关资料

感染治理相关制度制定与执行感染治理相关问题的觉察及改进相关培训......查阅主管部门的相关资料

作为主管部门的感染治理工作的监管记录及持续改进---表达PDCA查阅感染治理科的相关资料

重点是如何发挥三级网络作用如何分析监测资料反响监测结果是否有效如何确定监测目标如何监视治理如何持续改进

考察现场的方法转变利用医院供给的布局图设计检查路径科室对感染治理工作的打算及持续改进，感控小组活动记录——科室层面的医院感染治理手卫生依从性及洗手正确率VAP、CRBSI、CRUTI、手术部位等重点部位感染预防与掌握措施执行状况多重耐药菌感染预防掌握措施的落实状况消毒隔离现场评审中存在的问题客观：环境因素对新的评审方法培训不够学习时机不多主观：个人因素对相关法律法规的学习、理解不到位学问更新慢缺乏全局观念举例：手卫生每次洗手几秒钟？《医务人员手卫生标准》：认真揉搓双手至少15秒以上有的专家：每一步15秒？举例：院感要查手术室？认为无手术室具体条款手术部位感染预防与掌握与手术室亲密相关，〔GB50333〕必查！举例：改造建筑布局，顾此失彼？只考虑局部，未考虑全局。检验科改建、供给室改建、新生儿室改建……必需充分考虑：是否影响到其它重要条款，如消防〔★〕！对评审专家的要求同质化的要求加强相关法律法规方法指南学习；新的评审方法的学习；把203个条款装进脑子里；正确把握标准：评审要素；统一评审标准，把握评审尺度；摒弃共性：不代表任何个人、任何医院。评审标准涉及的医院感染相关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生大事应急条例》《医疗废物治理条例》《医院感染治理方法》《医院感染监测标准》《手术部位医院感染预防与掌握技术指南〔等共4个指南〕》《医院感染爆发报告及处置治理标准》《医务人员手卫生标准》《多重耐药菌医院感染预防与掌握技术指南》《医院隔离技术标准》《医疗机构消毒技术标准》《抗菌药物临床应用治理方法》2023-2023全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案《处方治理方法》《医院消毒供给中心：3局部》……追踪方法学选取以下任一点作为追踪的起点：多重耐药菌报告单临床治疗性使用抗菌药物的病历感染治理科已确认的医院感染病例在手术室〔或临床任一科室〕查到清洗不洁净的器械……系统追踪、个案追踪系统追踪多重耐药菌报告单：检验科确定多耐的程序临床接到通知后一系列措施的落实状况〔多重耐药菌SOP〕执行状况医生：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？感染治理科的监管痕迹——专职人员100%随访药学部：抗菌药物合理运用指导医务部：必要时组织多学科会诊连续消失3例以上多耐时科室有无开会争论，措施是？考察多耐治理方面的多部门协作机制以及掌握效果表达多层面、多维度评价医院的原则★有多部门共同参与的多重耐药菌治理合作机制治理体系是否健全：医院多学科、多部门协调治理组织架构有或无，制度流程是否建立并且能够运行，监管职能是否落实，工作效果如何评价等专业上包括手术和非手术临床科室，又要包括医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院全部员工信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和相关部门合作状况，因此推断该院多部门、多学科协作机制是否有效运行系统追踪查阅运行病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考察抗菌药物临床合理使用相关问题预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？治疗性使用抗菌药物：用药依据？微生物送检？是否依据药敏调整？分级使用〔非限制级、限制级、特殊级〕？药学部门的介入？重点科室前5位医院感染病原微生物〔访谈〕细菌耐药监测资料细菌耐药预警机制，如何干预？效果？多耐感染：隔离医嘱？病程记录是否反映？隔离标识？

多重耐药菌感染的防控案例案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作，多部门共同参与的多重耐药菌治理与合作机制，对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用具有特别重要的作用检查方法：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门〔如各类ICU〕采样内容：多重耐药菌感染的监测方法、防控措施〔培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用〕的落实状况、信息系统的作用、资料的分析与反响、督查与改进和改进的效果具体方法：1.检查医院多重耐药菌感染的高发部门〔如ICU〕，了解多重耐药菌感染的监测方法、信息的来源与准时性、资料的分析与利用、掌握措施的落实等2.检查医院感染部门的督查状况、临床的改进及改进效果等对应评审条款：4.2.7.14.5.7.24.9.1.1.1手卫生治理案例案例描述：手卫生是防控医院感染最简洁、有效、便利和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，全部医务人员均应遵循。检查方法：采样地点：临床、医技科室〔病房、ICU、手术室、内镜室等〕的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的相关人员等采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生学问、正确性与依从性具体方法：医院感染防控重点部门〔ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等〕的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生学问、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检查是否有自查与督查、是否有改进措施、改进的效果如何等对应评审条款：医院感染治理学问培训治理案例描述：落实医院感染的防控，首先应具备相应的医院感染防控学问，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的学问与技能。检查方法：采样地点：临床、医技科室〔病房、ICU、手术室、内镜室等〕的医师、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员等采样内容：医院感染防控学问与技能、培训打算、方式及效果具体方法依据不同类别人员的工作特点而设计有针对性的培训内容，检查其对院感学问与技能的把握状况，如医生重点检查医院感染的诊断、抗菌药物的使用、医院感染〔含爆发〕的报告、无菌操作、手卫生等；护士重点询问保洁、消毒、手卫生等有关学问；后勤相关人员询问保洁、医疗废物的转运、暂存、空气净化的治理，手卫生学问等。依据学问把握状况、了解培训打算、方式及其效果。对应评审条款3.4.2.14.2.6.14.6.5.14.10.1.1医院感染监测案例案例描述：医院感染监测是制订医院感染防控策略的依据和医院感染防控的根底，同时也是评价防控措施效果的手段检查方法：采样地点：医院感染高发部门〔如各类ICU〕采样内容：检查医院感染【如呼吸机相关性肺炎〔VAP〕、导尿管相关尿路感染〔CAU-TD〕的监测方法、防控措施的落实状况、信息系统的作用、资料的分析与反响、督查与改进和持续改进的效果具体方法到医院感染高发部门〔如各类ICU〕检查医院感染的监测方法、资料的分析与利用、掌握措施的落实、持续改进及其效果等；医院感染治理部门的督查、指导状况；信息系统对医院感染监测工作的支持状况对应评审条款：评审要素：对相关条款的统一要求隔离标识：现在的医疗环境，还是不能做得太直白了，建议在病历本粘贴即可。〔不在床旁及病房门上挂隔离标识评审要素：对相关条款的统一要求产后病历：胎盘处理，与科室登记本核对系统追踪

感染治理科已确认的医院感染病例：临床对医院感染诊断标准的把握感染上报程序医院染监测数据的分析利用特殊状况的预警干预考察医院感染诊断、报告、监测、预警、爆发处置个案追踪在手术室〔或临床任一科室〕查到清洗不洁净的器械供给室工作状况布局流程从污染器械回收直至灭菌完成的整个过程，清洗消毒灭菌的制度、流程、培训、操作、监测〔质控〕39ICU医院感染防控ICU人员配备是否满足感染防控要求查看ICU医院感染防掌握度环境消毒是否到位ICU布局是否符合医院感染防控要求手卫生设施和依从性个案追踪 *

评审要素：对相关条款的统一要求

院领导重视——感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与安全治理目标；定期召开医院感染治理委员会会议，争论、决策院感重大问题；配齐专职人员。专职人员履职——按《医院感染监测技术标准》要求开展监测〔监测的清单〕，对各部门的监管，有痕迹，表达持续改进。全员把握、执行、落实相关规章制度——全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染治理相关制度及要求并执行，评审要素：对相关条款的统一要求

规章制度的建立和完善1.涉及核心条款的必需有院发文：手卫生；呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、尿管相关尿路感染〔以下简称“三管”〕的预防与掌握措施；手术部位感染的预防掌握措施。2.《制度》肯定要结合医院实际，要有制定日期，表达持续改进。评审要素：对相关条款的统一要求

培训1.至少应当对手卫生、医院感染概念、医院感染爆发处置流程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒灭菌〔新《医疗机构消毒技术标准》〕进展培训。2.每一次培训必需有通知、签到、课件、照片、试卷、总结，装订成册。3.系统追踪：对所到科室就以上内容进展访谈，假设访谈结果不满足，则追踪培训。评审要素：对相关条款的统一要求

医院感染风险评估〔★〕:1.目前没有统一的标准，可从病人〔高危〕、环境〔布局流程〕、侵入性操作、感控措施的执行状况〔手卫生依从性、消毒隔离〕、多耐检出率等方面进展综合评估，找出本院感染高风险科室——基于日常监测2.制定针对性的掌握措施：重要！肯定要结合本院实际。评审要素：对相关条款的统一要求

4.20.3.2★【C】2.有对感染较高风险的科室与感染掌握状况进展风险评估，并制定针对性的掌握措施。风险评估：风险大事发生之前或者之后，该大事给人们生活、生命、财产造成影响威逼和损失，进展量化评估工作，评估某一件事损失程度。

评审要素：对相关条款的统一要求

风险评估发生的频度产生的后果预备状况针对性的措施掌握效果评估频度：至少一年一次评审要素：对相关条款的统一要求

三管一部位数据来源追踪〔★〕：主要考察临床医生对医院感染诊断标准的把握，以及院内感染上报流程。三管感染的预防措施？重症医学科医生护士人人把握手术部位感染的预防措施？与手术相关人员人人把握：术前、术中、术后。重症医学科对三管监测数据的分析，存在问题的总结：发生感染的因素？如何掌握？效果如何？表达持续改进。评审要素：对相关条款的统一要求

手卫生〔★〕1.手卫生培训2.手卫生设施：洗手水龙头〔重点部门应为非手接触式〕、干手纸巾、洗手图〔六步/七步洗手法)3.知晓率100%：洗手指针〔手卫生时机〕、洗手时间〔整个过程至少15秒〕。4.外科洗手正确率100%：方法步骤全院统一〔外科洗手/手消毒图〕，有考核，现场抽查3-4名外科医生，1名手术室护士。评审要素：对相关条款的统一要求

5.手卫生监管：依从性调查〔调查表〕、领用量统计、反响。6.现场抽查：医生、护士、护工等。评审要素：对相关条款的统一要求

多重耐药菌治理：个案追踪系统追踪。1.个案追踪：微生物培育报告〔多耐标识〕，临床？感染治理科？隔离医嘱、病程记录、隔离措施的执行、监管？要求每个多耐都必需监管，特殊状况有预警2.系统追踪：医务、护理、感控、检验多部门协作机制及具体实施状况，对存在问题分析、反响，有持续改进措施。评审要素：对相关条款的统一要求

消毒灭菌隔离工作1.表达多部门协作机制，以护理部/感染治理科的监管为主。2.检查科室：胃镜室、口腔科、感染性疾病科、内科、外科。检查内容：消毒液的配制及浓度监测、环境物表的清洁消毒、传染病人的安置、各种医疗用品的消毒灭菌等等评审要素：对相关条款的统一要求

医院感染监测指标体系1.建立本院的指标体系：病例监测〔感染率〕、环境卫生学监测〔空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌物品等〕2.医院感染监测信息：定期反响，预警，改进诊疗流程的建议。评审要素：对相关条款的统一要求

现场评审路径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、供给室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科〔肠道门诊发热门诊〕、内科外科〔神内、血液、心外、肿瘤、康复、中医〕、输血科、放射介入、感染治理科〔与其他专家协商，尽量不重复〕。观看：环境布局流程是否符合感控要求〔内科外科重点是治疗室、换药室、处置间〕？手卫生依