护理操作规程

临床护理技术操作规程目录CONTENT01成人单人心肺复苏术02静脉留置针技术操作03静脉采血操作04大量不保留灌肠前言PART很多“我以为”的想法，会阻止执行清单，因为会认为没必要。但是，意外就是出现在”我以为“的情况下，意外就是无法预料的。不要过度自信。------阿图•葛文德成人单人心肺复苏术PART01

目

的尽快恢复患者的自主循环和呼吸功能，保证重要脏器的灌注。相关知识1.心肺复苏是抢救心脏呼吸骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术。心跳停止后循环、呼吸随即停止。脑细胞对缺血、缺氧十分敏感，一般在循环停止后4～6分钟即发生严重损害，10分钟后脑组织基本死亡。故患者能否抢救成功，时间非常关键，复苏进行得越早，存活率越高。2.院内心脏骤停(IHCA)与院外心脏骤停(OHCA)生命链2015年国际心肺复苏指南建议对生存链进行划分，把在院内和院外出现心脏骤停的病人区分开来，确认病人获得救治的不同途径。

相关知识用物1呼吸气囊2按压板3便携面罩4模拟人5氧气连接管6储氧袋7纱布8电筒9弯盘10记录单

操作步骤操作前评估评估：环境是否安全。准备：1.护士准备:着装整齐、态度严肃、反应敏捷2.物资准备操作程序：口述：“开始”1.判断患者意识:轻拍患者双肩,俯身分别对左、右耳高声呼叫“喂,你怎么啦?”口述“意识丧失”2.呼叫同事:“**患者需要抢救,快取抢救车、除颤仪”看开始复苏时间(口述),解开衣领操作步骤操作程序：3.同时判断呼吸和大动脉搏动：用右手食指、中指并拢，从气管正中环状软骨划向近侧，滑移2cm颈动脉搏动处,同时俯身耳听、面感、眼视患者胸廓起伏判断呼吸,数1001，1002，1003,1004,1005....判断时间5~10秒,口述“自主呼吸消失,大动脉搏动消失”操作步骤操作程序：4.安置体位：移开床头柜，去枕，平卧，确认硬板床或置按压板，患者头、颈、躯干保持同一直线。解开上衣、松开裤带仰卧于坚固平坦的表面上，如果患者俯卧，小心将他翻过来，怀疑有头部或颈部损伤，翻身时保持颈部与躯干同一直线上。操作步骤操作程序：5.行胸外心脏按压：（1）术者体位：位于病人一侧，根据个人身高及病人体位高低选用踏脚凳或跪式体位（2）按压部位：两乳头连线中点与胸骨交叉点，胸骨中下段1/3处操作步骤操作程序：（3）按压姿势：双手按压，双手掌根重叠，手指相扣，手指不触及胸壁，双臂肘关节绷直，垂直向下用力（4）按压深度：成人胸骨下陷5~6cm（5）按压频率：100--120次/分（6）按压与放松时间比1:1，每次按压后使胸廓充分回弹，注意按压时观察患者面色操作步骤操作程序：6..开放气道：（1）检查确定无颈椎骨折，并报告，双手轻转头部，检查口腔，去除异物或义齿（2）开放气道：（2.1）采用仰头提颌法，左手掌外缘（小鱼际）置于患者前额，向后下方施力，使其头部后仰，同时右手食指、中指指端放在患者下颌骨下方，将颏部向前上抬起，使头充分后仰，下颌角与耳垂连线和身体水平呈90度（疑有颈椎骨折采用托颌法）操作步骤操作程序：6..开放气道：（2.2）双下颌上提法：抢救者双肘置于病人头部两侧，持双手食中、无名指放在病人下颌角后方，向上或向后抬起下颌。操作步骤操作程序：7.人工通气两次：（1）口对口人工呼吸：深吸一口气--屏气--捏鼻--双唇包住患者口部（不留空隙）--用力吹气--使胸廓扩张--松手。吹气时间大于1秒操作步骤操作程序：（2）面罩--呼吸囊人工呼吸：①接氧气：将简易呼吸囊接上氧气，调节氧流量8--10L/分，确定给氧管道通畅、有效②EC手法压住面罩-----挤压呼吸囊----看胸廓起伏③每次挤压时间持续大于1秒，挤压球囊深度1/3--1/2左右④送气量为潮气量：成人500/~600ML/次操作步骤操作程序：8.按压---通气比：30：2，连续操作5个循环9.终末判断：同时判断大动脉搏动和自主呼吸是否恢复，时间5~10秒，查看瞳孔、面色、四肢末梢循环情况，观察有无并发症。口述”自主呼吸与大动脉搏动恢复，瞳孔缩小，颜面、口唇、甲床及皮肤色泽红润，紫绀减轻，心电图波形有所改善，上肢收缩压在60mmHg(或8Kpa)以上。心肺复苏成功，继续给氧及监护治疗”，报告心肺复苏成功时间。操作步骤操作程序：10.安置病人：撤离按压板，患者侧卧位或平卧位，头偏向一侧。整理衣物、床单元。整理用物处置用物洗手，记录患者／家属教育告知患者家属配合急救人员，远离抢救区域，可有利于给患者实施抢救措施。静脉留置针技术操作PART02

目

的1.补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。2.增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。3.输入药物，达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病的目的。4.补充营养，供给能量，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。相关知识1.静脉输液是利用大气压力和液体静压形成的静脉输液系统内压高于人体静脉压的原理，将大量无菌溶液或药液直接输入静脉的治疗方法。2.临床补液须遵循的原则：先晶后胶、先盐后糖、宁酸勿碱。用物1药物与液体（按医嘱备）2透明贴膜3注射盘（内有0.5%碘酊、无菌棉签）4酒精棉片5一次性输液器6静脉留置针7弯盘8治疗巾小垫枕9止血带10胶布11药物标签12利器盒13医信手机14输液架15必要时备夹板及绷带16网套（需要时）操作步骤操作前评估评估：1.评估患者对消毒剂、敷贴等用物的过敏史，及药物过敏史。2.评估患者：了解患者病情，年龄、意识,药物性质、药物过敏史，消毒剂及敷贴等用物过敏史，评估患者穿刺部位皮肤、血管及肢体血液循环情况、心肺功能、自理能力及合作程度；是否排尿或排便操作步骤操作前准备1.

着装整洁，戴口罩帽子。2.

热情大方，态度沉稳。3.

修剪指甲。4.七步法洗手。5.

环境清洁：抹布两块，一块擦台面，一块擦治疗车，洗手。6.

用物准备：检查一次性物品质量（有效期、有无破损、有无膨胀、外包装有无破损操作步骤操作过程1．同密闭式输液检查、核对、配制、药液并插好输液器2．携用物至病床旁，请患者说出自己的姓名，询问过敏史，医信有声扫描患者腕带二维码、输液袋二维码并与药物标签核对（神志不清的患者、老人、婴幼儿：询问家属患者的姓名，询问过敏史，医信有声扫描患者腕带二维码、输液袋二维码）操作步骤操作过程3．检查敷贴、留置针包装并撕开备用4．将输液器与肝素帽连接，留置针排尽空气5．选择静脉，将小垫枕置于穿刺肢体下，铺治疗巾，在穿刺点上方8-10cm处扎止血带，消毒皮肤，直径≥8cm，充分待干6．再次核对患者的床号、姓名、药物的名称、浓度、剂量，给药时间和给药途径操作步骤操作过程7．静脉穿刺：(1)嘱患者握拳，去除留置针针套，旋松外套管，调节针头斜面(2)进针（绷紧皮肤进针，与皮肤成15°～30°角），见回血后压低角度，顺静脉平走再继续进针0.2cm，左手固定针翼，右手退出针芯0.5cm(3)持针座将针芯与外套一起送入静脉内(4)嘱患者松拳，松开止血带，打开调节器，左手固定两翼，右手迅速抽出针芯，放于利器盒中，观察滴速及穿刺点情况，询问患者有无不适操作步骤操作过程8.无菌敷贴作密闭式无张力固定，在标签纸上注明穿刺日期、时间及穿刺者姓名（工号）贴于透明敷贴的下缘；U型固定延长管9.根据患者病情调节滴速，必要时使用输液巡视卡10.再次核对操作步骤操作过程11.撤去治疗巾及小垫枕，协助患者取舒适卧位，将呼叫器放置于病人易取处，宣教呼叫器的使用，交代注意事项，不要将穿刺部位浸在水中，尽量不压迫穿刺肢体，减少穿刺侧肢体活动12.输液中巡视观察留置针通畅情况，做到‘四看’及患者主诉13.输液完毕，酒精棉片消毒肝素帽或正压接头15秒，接预冲缓慢推注2m1～5ml封管液作正压封管或根据要求拔出留置操作步骤操作过程常用的封管液有:①无菌生理盐水，每次用5~10ml，每隔6~8小时重复冲管一次。②稀释肝素溶液，每毫升生理盐水含肝素10~100U，每次用量2~5ml操作步骤整理用物1.整理用物，按污物分类原则处理污物。2.洗手。3.记录。

患者/家属教育1.向病人说明年龄、病情及药物性质是决定输液速度的主要因素，嘱病人不可自行随意调节输液滴速以免发生意外。2.向病人介绍常见输液反应的症状及防治方法，告知病人一旦出现输液反应的表现，应及时使用呼叫器。3.对于需要长期输液的病人，护士应做好病人的心理护理，消除其焦虑和厌烦情绪。

留置针排气法1.打开包装取出留置针,左手拇指和中指捏住留置针Y接管,使留置针处于叉尖向前向上45°角倾斜的状态。2.右手将已排气后的输液器头皮针钢针针尖斜面刺入肝素帽。3.左手直立留置针，右手松开调节器待液面通过肝素帽后，再将输液器头皮针钢针全部刺入。4.以右手拇指与食指缓缓松动侧口处旋钮,见液体充满侧口后立即向后拧紧旋钮→继续排气到留置针套管。5.关闭调节器,用小胶布固定头皮针柄与肝素帽。

无张力固定1.左右手的拇指和食指分别捏住无菌贴膜的两侧边缘并稍稍向上翘起。2.将贴膜的中部先接触留置针针柄。3.两手轻轻向下，使贴膜由针柄两侧至边缘逐渐贴紧皮肤。

撕除贴膜法1.左手轻轻固定针柄处，右手从贴膜边缘轻轻揭起少许贴膜。2.右手捏住贴膜揭起的部分，延皮肤切面向外拉使贴膜与皮肤分离。3.0角度或180度移除透明服帖，两手交换，分离全部贴膜至贴膜仅与留置针针柄连接。4.用无菌输液贴覆盖穿刺点，手持针柄拔出留置针。四看一看茂菲氏滴管内的液面及滴速，二看输液器的针头是否在液面内，三看穿刺处有无红肿渗出，四看输液装置是否密闭、有无空气，病人有无全身不适主诉。静脉采血操作PART03目的获得实验室分析所需的血液标本。1.全血标本：指的是抗凝血标本，主要用于临床血液学检查。2.血浆标本：适用于内分泌激素、血栓和止血检测等。3.血清标本：适用于临床化学和免疫学的检测。4.血培养标本：多适用于培养检测血液中的病原菌。

用物1治疗盘2真空管／血培养瓶3标签或条形码4止血带5无菌棉签6采血针头7注射器80.5%碘伏975％酒精10手消毒液11医信手机12锐器盒13小垫枕14血培养另加血培养瓶、酒精灯、火机操作步骤操作前评估评估患者：(1)询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备，例如是否空腹等(2)评估患者病情、意识、心理状态、配合程度、局部皮肤及血管情况检查项目等解释和注意点输液病人避免在输液的同侧肢体采血，应在对侧采血。如同时两只手都在输液，可以于下肢静脉采血。要注意远端原则。输液病人在不能停输的情况下一定要注意远端原则。操作步骤操作前准备1洗手，戴口罩。2核对化验医嘱，根据化验医嘱选择合适的真空试管／培养瓶，贴上标签。无膨胀、外包装有无破损操作步骤采血过程1.携用物至病床旁问患者床号、姓名，医信有声扫描患者腕带二维码和真空采血管的标签或条形码，解释，取得合作2.协助患者做好准备，取舒适体解释和注意点患者无手腕带，勿采血。操作步骤采血操作过程▲经外周静脉穿刺采血(1)选择患者适宜的穿刺部位，在穿刺部位肢体下垫小垫枕(2)消毒局部皮肤，直径不少于5cm，在穿刺处上部约6cm处系止血带,嘱病人握拳(3)左手拇指绷紧静脉下端皮肤，右手持注射器或采血针，针头斜面向上，与皮肤呈20°角进针，刺入静脉(4)抽血：见回血，固定针头，抽出适量血液并按要求注入正确的标本容器。使用注射器采血，应取下针头，将血液沿管壁注入标本容器内(5)松止血带，嘱病人松拳，迅速拔出针头，用干棉签按压穿刺点，按压1-2分钟操作步骤：解释和注意点血液持续流入试管至血流停止表明此试管已达到采血量。压脉带最多绑着不超过1分钟。采血标本顺序：需氧→厌氧→蓝帽→黑帽→黄帽→红帽→绿帽→紫帽。使血液和抗凝剂混合均匀。采血结束，先拔真空管，后拔出针头，再按压止血。操作步骤采血操作过程▲经中心静脉导管采血取下肝素帽，用注射器抽出5ml血液弃去。如正在输液，先停止输液20s，再抽出5ml血液弃去换另一无菌注射器抽出足量血液(血培养：成人10～20ml，婴儿和儿童1ml～5ml)并按要求注入正确的标本容器(血培养标本：分别注入需氧瓶和厌氧瓶内并迅速轻摇)(3)抽取20ml生理盐水以脉冲式冲洗静脉导管后连接肝素帽或正压接头，如有静脉输液，可打开静脉通道操作步骤采血操作过程5.再次核对6.撤除小垫枕7.整理床单位，协助病人取舒适体位操作步骤整理用物1.将针头及持针器丢入锐器盒中、整理用物。2.洗手。3.标本送检。4.记录。操作步骤：解释和注意点血培养基中含有的抗凝剂，容易与碘等氧化剂发生反应，从而影响结果的准确性，不能使用碘消毒瓶塞。采血者的手指如需触摸穿刺部位应用酒精消毒手指部位。非考虑导管相关性感染，不能从静脉或动脉置管处采集血培养标本。需再次血培养，应从不同部位采血。患者/家属教育1.向病人或家属说明采集血液标本的目的与配合要求。2.向病人解释空腹采血的意义，嘱其在在采血前空腹。采血后，压迫止血的时间不宜过短，不要揉搓穿刺部位。3.告知患者静脉穿刺后如果出现出血、疼痛、麻木或刺痛时要及时报告医护人员。4.向病人或家属说明如在采集标本前病人已使用抗生素，应向医护人员说明。【注意事项】1、严格执行查对制度及无菌技术操作原则。2、采血时间不同的血液测定项目对血液标本的采集时间有不同的要求，主要有:①空腹采血:血液生化检验一般要求早晨空腹安静时采血。故指导病人晚餐后禁食，至次日晨采血，空腹约12～14小时。理想的采血时间是早晨7:00～8:00。但过度空腹达24小时以上，某些检验会有异常结果，例如血清胆红素可因空腹48小时而增加240%，血糖可因空腹过长而减少为低血糖。②定时采血:为了解有昼夜节律性变动的指标，应定时采血，即在规定的时间段内采集标本。如口服葡萄糖耐量试验、药物血浓度监测、激素测定等应定时采血。血样采集应在不服药期间进行，如在早晨服药前。【注意事项】3.采血部位采血要求不同，部位亦不同。外周血:一般选取左手无名指内侧采血，该部位应无冻疮、炎症、水肿、破损等。如该部位不符合要求，则以其他手指部位代替。对烧伤病人，可选择皮肤完整处采血。检验只需微量全血时，成人从耳垂或指尖取血，婴儿从大脚趾或脚跟取血。静脉血:成人一般取肘部静脉，肥胖者可用腕背静脉;婴儿常用颈部静脉、股静脉或前囟静脉窦;刚出生的婴儿可收集脐带血;输液病人采血应避免在输液的同侧上肢或下肢采血(输液病人在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原则)，即在对侧手静脉采血。如同时两只手都在输液，可以于下肢静脉采血，或者在滴注位置的上游采血。【注意事项】4.采血操作采血部位皮肤必须干燥，扎止血带不可过紧、压迫静脉时间不宜过长，以不超过40秒为宜，否则容易引起淤血、静脉扩张，并且影响某些指标的检査结果。注射器采血时避免特别用力抽吸和推注，以免血细胞破裂。当采血不顺利时，切忌在同一处反复穿刺，易导致标本溶血或有小凝块，影响检测结果。采集血培养标本时应先注射厌氧瓶，尽量减少接触空气时间。真空采血器采血时，多个组合检测项目同时采血时应按下列顺序采血:血培养→无添加剂管→凝血管→枸橼酸钠管→肝素管→EDTA管→草酸盐-氟化钠管。【注意事项】4.采血操作凡全血标本或需抗凝血的标本，采血后立即上下颠倒5～10次混匀，不可用力震荡。做血培养时，血培养瓶如有多种，如同时加做霉菌血液培养时，血液注入顺序：厌氧血培养瓶→需氧血培养瓶→霉菌血培养瓶。大量不保留灌肠PART04目的1.解除便秘、肠胀气。2.清洁肠道为肠道手术、相关检查或分娩做准备.3.减轻中毒稀释并清除肠道内的有害物质,减轻中毒。4.降低温度灌入低温液体,为高热患者降温。相关知识1.灌肠溶液与量的选择1.1常用0.1～0.2%的肥皂液,生理盐水。1.2成人每次用量500-1000ml,小儿200～500ml。1.3伤寒患者溶液不超过500ml,液面距肛门应低于30cm。1.4肝性脑病患者禁忌肥皂水,以减少氨的产生和吸收。1.5充血性心衰和水钠潴留患者禁生理盐水灌肠。1.6急腹症、严重心血管疾病、消化道出血、妊娠等患者禁灌肠。2.灌肠溶液温度的选择2.1适当的温度可避免肠痉挛。2.2灌肠溶液温度39～41℃,降温28～32℃,中暑患者4℃。用物1灌肠液

2水温计

3一次性灌肠袋

4乳胶手套

5一次性尿垫

6弯盘

7润滑剂

8便盆

9卫生纸

10纱布

11量杯

12输液架操作步骤操作前评估1.评估患者病情、诊断、意识、生命体征、心理状况、排便情况。2.评估患者的配合程度及生活自理能力。3.评估患者肛周皮肤黏膜情况。解释和注意点肛周黏膜有破损时,肛管插入需轻柔。操作步骤操作准备1.护士衣帽着装整齐，修剪指甲、洗手2.病人准备：了解灌肠的目的、方法和注意事项并配合操作3.按医嘱配好灌肠液,调节溶液温度4.酌情关闭门窗，屏风或围帘遮挡病人操作步骤操作程序1.携用物至病床旁，核对患者，灌肠液、解释灌肠的目的，取得合作，协助大小便。2.协助取左侧卧位，双膝屈曲褪裤至膝，臀部移至床沿；臀下垫一次性尿垫，置弯盘于臀边，盖好被子，只暴露臀部，注意保暖。解释和注意点肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠,充血性心衰和水钠潴留患者禁用生理盐水灌肠。正确体位,利用重力作用使灌肠液能顺利流入降结肠和乙状结肠。不能自我控制排便患者可取仰卧位,臀下垫便盆。操作步骤操作程序3.拆开灌肠包装袋，关闭调节器，倒入灌肠液。将灌肠袋挂于输液架上、液面高于肛门40cm～60cm(伤寒病人灌肠筒液面距肛门不得高于30cm)4．戴手套，润滑肛管前端，排尽管内气体，关闭调节器。操作步骤操作程序5.嘱患者深呼吸，左手分开肛门，暴露肛门口，右手将肛管轻轻插入直肠7cm～10cm(小儿插入深度