护理部护理电子病历书写规范

制度名称护理电子病历书写规范制度签发人执行部门护理部监管部门质管科修编部门护理部护理电子病历书写规范制度一、目的规范护理书写，提高护理书写质量，减少安全隐患。二、范围本制度规定了护理电子病历书写基本规范内容和要求。本制度适用于本医院各护理单元。三、规范性引用文件下列文件中的条款通过引用而成为本规则的条款。——《浙江省护理病历文件书写规范》。四、定义无五、体温单楣栏：项目包括姓名、病区、床号、住院号。一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。日期：体温单每页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26），其余均显示月-日（如03-26）。住院天数：自入院当日开始计数，显示至出院当天。当出院天数与实际不符时请检查住院首页入院时间并修改。术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。生命体征绘制栏体温3.1.140℃～42℃之间的记录：在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、外出、机械通气、死亡等，其中入院、死亡、分娩按24小时制精确到分钟。转入科室负责填写转入时间。3.1.2体温符号：耳温以蓝“▲”，口温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，相邻温度用蓝线相连。（口温按照腋温测量后加0.3℃）3.1.3异常情况记录：体温不升时，在体温栏内记录实际数值，自动将蓝色“↓”显示在35℃线以下。物理降温30-60分钟后测量的体温以红圈“○”表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。3.1.4体温测量频次：一般患者每日测（记录）体温一次；新入院患者每日二次，连测（记录）2天。术后72小时内3次/日；37.5℃以上3次/日；38℃以上4次/日；39℃以上6次/日，体温正常后连续测（记录）2天，每日2次。10岁以下小儿每日测（记录）体温2次，38℃以上每日6次。脉搏脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。呼吸3.3.1用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。3.3.2如每日记录呼吸2次以上，在相应的栏目内上下交错记录。3.4疼痛3.4.1疼痛符号：以红“◆”表示，每小格为2分，相邻的疼痛以红直线相连。4.特殊项目栏记录：血压：=1\*GB3①记录频次：新入院患者当日测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。=2\*GB3②记录方式：收缩压/舒张压。=3\*GB3③单位:毫米汞柱（mmHg）。入量：=1\*GB3①记录频次：根据医嘱记录入量。=2\*GB3②记录方式：将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。=3\*GB3③单位：毫升（ml）。出量（尿量）：=1\*GB3①记录频次：根据医嘱记录出量。=2\*GB3②记录方式：将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。=3\*GB3③单位：毫升（ml）。大便：=1\*GB3①记录频次：将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。=2\*GB3②特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便超10次以“10+”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门。=3\*GB3③单位：次/日。体重：=1\*GB3①记录频次：新入院患者当日测量体重并记录，以平车送入者，可在体重栏内填上“平车”。以后根据患者病情及医嘱测量并记录。=2\*GB3②特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。=3\*GB3③单位：公斤（kg）。空格栏：可记录需增加观察的项目，例如引流量等。转科：转科时由转出科室在体温单新增体征栏里打开事件选择转科。转出科室必须在护士站信息转出前完成填写。六、护理病情记录单：包括入院护理评估单、护理记录单。1.记录范围：新入院患者需记录入院护理评估单及填写首次护理病情记录。病危患者至少每2小时记录1次；病重患者至少每班记录1次；Ⅰ级护理至少每班记录1次；术前1天、术后当日至少分别记录1次，大手术后当夜每班记录（大手术界定由各科室根据专科特点自行界定并在科内统一），术后第一天记录频次按照护理级别要求记录；有病情变化、特殊处理、特殊用药时及时客观记录。2.入院护理评估单项目内容：包括患者基础信息、社会评估、系统评估等。3.护理记录单记录内容：简要记录患者病情情况，以及根据医嘱或者患者发生病情变化采取的措施、健康教育及效果评价。如患者病情变化、检验/检查结果危急值、特殊治疗、护理措施、健康教育及效果等。治疗过程中出现非预见性的不良反应或严重不良反应则须有交班记录。手术前一天记录：例如“患者拟定明日（上午）行手术，常规术前准备”。如果有特殊手术准备者，则要写明具体项目。手术后记录：记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况，卧位，皮肤、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。全麻者每30分钟测一次血压，连续3次，平稳后根据医嘱执行（包括回病房后首次血压）。出院护理记录：今日出院，特殊情况（如带管道出院要写清管道和引流情况）需记录；出院指导内容：如活动与休息、饮食、按医嘱用药与复诊、其他特殊指导（管道等）。转科护理记录：转出护理记录为“本科尚未解决的特殊情况（病情、专科情况、特殊用药、管道等）+转XX科继续治疗”。转入护理记录内容同首次病情记录包括病情、压疮/跌倒评估、主要的治疗、护理措施、健康教育等。死亡记录：包括患者病情演变过程和护士配合抢救过程及死亡时间。过敏史记录：住院期间新发现的过敏药物或食物需有相应的记录和宣教，如：青霉素针皮试阳性，已作告知。其他要求压疮评估：引入压疮危险因素评估（Braden评分法）。评估频次：评分＞18分者，入院时评估一次即可；评分13～18分者，每周评估二次；评分≤12分者，每天评估1次；评分≤9分者，每班评估1次。评分发生变化时需及时评估并记录、宣教。大手术后活动受限、高龄等应在术后适时进行Braden评分。已发生的压疮需动态记录压疮的部位、面积、分期；使用贴膜影响观察者，更换贴膜时评估记录；可观察者至少每日评估记录一次；压疮有变化或贴膜有渗出者需随时记录。跌倒评估：引入跌倒危险因子评估。评估频次：病情稳定者入院/转入时评估一次即可；跌倒危险因子≥4分，需每日评估一次；评分发生变化时需及时评估并记录宣教。导管评估、记录：包括深静脉留置管、各类高中危引流管，首次需评估记录留置时间、部位、固定情况（有刻度的管道记录留置深度）、是否通畅、局部情况、宣教等。评估频次：高危导管至少每班（ICU按四小时）记录一次；中低危导管至少每天（ICU按每班）记录一次；深静脉留置管和PICC置管更换敷贴时记录一次；吸氧流量每班记录一次。发生变化随时记录。若发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。输血记录：需记录输血开始时间、15分钟评估、结束时间，如：“10:00输血200ml，作相关知识宣教。”“10:15主诉无不适。“12:00输血完毕，无反应。”若有反应需如实、及时记录症状、处理情况及结果。心电监护：需每小时评估记录监护内容（有特殊医嘱除外）。首次应用或变化时需记录心电监护显示的心律情况。用药记录：特殊用药（如血管活性药物）、病情变化或抢救用药情况需详细记录，便于观察疗效，常规