糖尿病病人的管理

糖尿病病人的管理南阳市第二人民医院内分泌科李君瑞1.目的认识糖尿病认识血糖管理的重要性规范胰岛素注射技术2.提纲糖尿病的定义糖尿病的治疗方法正确的血糖监测规范的胰岛素注射关于口服药应用关于饮食指导3.糖尿病的定义糖尿病（diabetesmellitus）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。4.糖尿病的诊断标准OGTT2小时血糖值7.06.17.811.1（mmol/L）（mmol/L）空腹血糖糖尿病型正常型葡萄糖耐量降低空腹糖损害摘自《中国糖尿病防治指南》：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断注5.糖尿病五驾马车：糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病教育6.

关于血糖管理7.院内血糖管理重要性高血糖增加重症患者的死亡风险： 平均血糖超过17mmol/L使患者死亡率高达42.5%；新发糖尿病患者预后更差，院内死亡率达16%预防低血糖与控制高血糖同等重要： 入院血糖水平与院内死亡率呈J型曲线关系，低血糖预防更是护理重点8.住院病人高血糖管理的益处降低死亡率降低并发症发生率降低住院时间降低医院及患者费用9.院内低血糖的危害轻度低血糖使患者出现交感神经兴奋症状和神经系统缺糖表现严重低血糖严重影响神经系统功能，增加老年痴呆发生风险，甚至引起脑卒中或昏迷严重低血糖的漏诊或误诊，可能造成患者严重的神经系统后遗症10.发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊低血糖的临床表现糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L为低血糖

老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状11.院内低血糖的危险因素使用胰岛素和胰岛素促泌剂败血症患者使用喹诺酮类抗生素使用beta受体阻滞剂营养不良或老年人有严重低血糖病史肾脏、肝脏和心脏功能衰竭者12.院内低血糖的护理要求当血糖低于<3.9mmol/L应立即启动低血糖护理流程严防血糖进一步降低为严重低血糖(<2.2mmol/L)血糖水平在1小时后可能再次降低，有必要在低血糖纠正后1小时重复监测血糖及时通知医师，调整饮食、胰岛素或口服降糖药剂量13.院内低血糖护理流程FranzM,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEducation:DiabetesManagementTherapies.4thed.Chicago,IL:AmericanAssociationofDiabetesEducators;2003.14.院内血糖控制目标血糖水平临床建议>10mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗7.8－10.0mmol/L开始静脉胰岛素治疗后的最佳血糖控制水平<10mmol/L随机血糖目标<7.8mmol/L餐前血糖目标<5.6mmol/L为避免低血糖发生，应重新评估胰岛素剂量>16.7mmol/L尿酮体监测>20mmol/L测定血酮或尿酮体<3.9mmol/L低血糖<2.2mmol/L严重低血糖15.综合病房餐前血糖目标<7.8mmol/L随机血糖目标<10.0mmol/L为避免低血糖发生，当血糖<5.6mmol/L应重新评估胰岛素剂量特殊情况下，可以为患者调整上述血糖目标值综合病房血糖控制目标血糖水平接近7.8mmol/L是适合所有住院患者的血糖控制目标16.卫生部糖尿病临床路径对住院患者的血糖监测要求1型糖尿病住院患者（必查项目）：全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）2型糖尿病住院患者（必查项目）：全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）卫生部。1型糖尿病临床路径，2009年版。卫生部。2型糖尿病临床路径，2009年版。空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前0点3点●●●●●●●●●17.测血糖的频率以下情况应严密监测（一天测3－7次）病情不稳定时（如合并感染或血糖很高）更换药物时胰岛素强化治疗者（一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者）1型糖尿病18.血糖测量方法及流程

19.怎样才能获得准确的血糖测试结果保持血糖仪清洁确定血糖仪所显示的代码与试纸代码相同切勿使用过期或失效试纸。请检查试纸瓶上的过期日期(试纸开瓶后保存4个月-3个月)。不能用含氧化剂的消毒剂（如碘酒）进行消毒，用酒精消毒。（消毒部位待干）采取足够血样样本不用力挤压手指采血20.不同的血液样本对血糖测试结果的影响（以餐后与空腹为例）动脉空腹:比毛细血管样血高5mg/dL空腹:比静脉血样血高10mg/dL餐后:比静脉血样血高20-70mg/dL毛细血管空腹:比静脉血样血高0.1-0.3mmol/L餐后:比静脉血样血高1.1-3.9mmol/L静脉空腹:比动脉血样血低7-10mg/dL空腹:比毛细血管血样血低2-5mg/dL21.血糖测试中产生偏差的原因4.测试的样本5.样本的来源6.添加剂7.样本收集的时间8.干扰物质9.糖酵解10.血细胞压积率1.使用者的技术2.仪器的调教3.试纸22.胰岛素使用23.正确的生化试验对比注意事项检查血糖仪是否清洁(若需要),并正确地调节代码做好校正试纸和模拟血糖液的测试，使用未过期的产品（仪器试纸因素）选择空腹时进行（餐后血糖最大差值70mg/dl)两者的血样必须是在10分钟内获得，在30分钟内完成静脉血离心，出报告（考虑血糖波动、糖酵解）先采指血，再抽静脉血（考虑应激血糖波动）正确的消毒采血操作两个血糖仪之间对比没有任何意义！24.胰岛素的分类-按作用时间

a.超短效速效胰岛素类似物(门冬胰岛素诺和锐、赖脯胰岛素优泌乐）

b.短效胰岛素可溶性胰岛素（名字中带R的）

c.中等起效鱼精蛋白悬浊液（NPH）（名字中带N的）d.长效胰岛素锌悬浊液（PZI）长效胰岛素类似物（甘精、地特）e.预混胰岛素人胰岛素（带30R、50R、70|30）胰岛素类似物（诺和锐30、优秘乐50、优秘乐25）

25.胰岛素日常保存需注意哪些事项？未开封的胰岛素冰箱2~8℃2~3年不得冷冻26.胰岛素日常保存需注意哪些事项已开封的胰岛素，25℃室温、阴凉处可保存1个月左右27.胰岛素注射的深度正确的胰岛素注射应是皮下注射为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射所有常用注射部位处的表皮-真皮厚度约为1.2-3mm，因此，正确使用5mm的针头不会存在注射到真皮层内分风险1表皮28.选择适当的针头长度确保安心注射危害注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大增加疼痛感注射至表皮层的危害可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应29.胰岛素注射部位的选择注射胰岛素最合适的部位腹部

在距肚脐3－5公分的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外上侧

只能由前面或外侧面进行大腿注射,内 侧有较多的血管和神经分布手臂外侧四分之一处臀部外上侧

人体正面人体背面30.优先选择腹部腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部最不适合自我注射的部位是手臂(5mm针头可解决这一问题)

手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤建议使用超细超短型笔用针头

(5mm)或由医护人员及家人协助注射大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险胰岛素注射部位的选择31.同一注射部位内的区域轮换应从上次的注射点移开约至少1cm的距离进行下一次注射1，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点注射点与注射点之间，距离至少1cm胰岛素注射部位的轮换1.NewInjectionRecommendationsforpatientswithDiabetes.TITAN2009.32.注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛使用BD31Gx5mm超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以90°或45°角，快速地插入皮下层进行注射5mm8mm12.7mm胰岛素注射的方法33.正确注射胰岛素1、预混胰岛素注射前需要摇匀；2、注射部位的选择：腹部（脐周及腰围除外）、上臂外侧、大腿前部及外侧、臀部；3、注射时要用两手指捏起皮肤，不可满手抓。4、每次注射的间距应在2.5CM以上；5、使用胰岛素笔注射在完全按下按钮后，应在拔出针头前至少停留10秒；使用注射器注射时无需在皮下停留即可拔出。6、注射针头要每次更换，并放入固定的防刺容器内；34.特殊人群的胰岛素注射妊娠妊娠伴有糖尿病的患者，若继续在腹部注射，应捏皮注射。妊娠期的后三个月应避免在脐周注射。妊娠后期内如有刨宫产手术风险者，建议避免在腹部注射，可在侧腹部捏皮注射。35.BD31G×5mm胰岛素注射笔针头通配BD胰岛素注射笔针头是美国FDA批准可适用于任何胰岛素笔的针头，方便了患者和医护人员。

优伴II优伴经典万邦笔东宝笔得时笔诺和笔3诺和特充来得时预填充装置36.造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，导致职业伤害

重复使用笔用针头／胰岛素注射器的危害在重复使用的操作中，医护人员需要将使用过的笔用针头／胰岛素注射器回套针帽，这很容易造成医护人员被污染了HBV/HIV病毒的针尖刺伤而感染疾病。增加医疗纠纷，激化医患关系如果在病房里由于医护人员在重复使用的过程中将针头折断在患者体内，其结果就是患者将责任完全归咎于医护人员，并由此产生一系列的医疗纠纷和赔偿问题。为我们医护人员自身的安全和利益，请勿重复使用笔用针头/胰岛素注射器37.重复使用笔用针头／胰岛素注射器的危害重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头，在笔芯和外界间建立起了开放的通道，从而导致：空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了患者注射部位感染的机会。温度升高时，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度。38.重复使用笔用针头／胰岛素注射器的危害温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，导致注射时间的延长产生漏液现象，影响注射剂量的准确，导致治疗效果差39.重复使用笔用针头／胰岛素注射器的危害注射疼痛

会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感针头折断

多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果针管堵塞

使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶,阻塞针管，阻碍下一次注射40.重复使用笔用针头／胰岛素注射器的危害皮下组织增生/硬块产生的不良后果胰岛素吸收时间延长、吸收率下降，无法有效控制血糖，易产生并发症所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上的损失影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制41.重复使用笔用针头／胰岛素注射器的危害导致皮下组织增生和硬块的产生

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未采用正确的注射部位的轮换模式

-重复使用针头／胰岛素注射器

重复使用变形的针头会造成皮下组织的微型创伤,日积月累的微型创伤会刺激受伤组织析出(其它)生长因子,促