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-28-中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料表姓名性别年龄身份证号码联系方式（手机）擅长治疗病证或科目代码内服方药□是□否中医医疗技术工作单位或住址以上由申报者填写报考人员考核提交资料目录（以下由各级审核人员填写）申报者在近五年临床实践工作是否有在医疗安全（不良）事件中负有责任的记录：有无（一）以师承方式学习中医的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件及近期2寸白底免冠正面照片2张3中医医术专长综述（不少于3000字）及5份医案45经公证机构公证的师承关系合同复印件6连续跟师学习中医满五年的证明材料（二）经多年中医医术实践的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件及近期2寸白底免冠正面照片2张3中医医术专长综述（不少于3000字）及5份医案45医术渊源的相关证明材料6（三）取得《传统医学师承出师证书》的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件及近期2寸白底免冠正面照片2张3中医医术专长综述（不少于3000字）及5份医案45《传统医学师承出师证书》复印件6继续跟师学习满两年的证明材料（四）取得《传统医学医术确有专长证书》的报考人员序号资料名称初审复审终审备注1中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表2本人有效身份证明复印件及近期2寸白底免冠正面照片2张3中医医术专长综述（不少于3000字）及5份医案45《传统医学医术确有专长证书》复印件中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表（师承学习人员）填报单位（盖章）：联系人：联系方式：序号申报人信息指导老师推荐医师信息报名序号姓名中医医术专长身份证号码联系方式姓名身份证号码姓名职称或工作时间第一执业单位及科室身份证号码1234注：中医医术专长的具体填写格式为：内服方药类（病类或病名）、外治技术类（技术类别或技术名称+病类或病名），或者两者的组合。中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表（多年实践人员）填报单位（盖章）：联系人：联系方式：序号申报人信息推荐医师信息报名序号姓名中医医术专长身份证号码联系方式姓名职称或工作时间第一执业单位及科室身份证号码12345注：中医医术专长

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