第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理制度

文件编码YLGL-ZD-018-02类别制度文件名称XX市第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理制度编制发布日期2016.03.25审核实施日期2016.10.01批准受控状态在控根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）》等文件精神，为进一步加强我院抗菌药物分级管理，促进抗菌药物临床合理使用，结合我院抗菌药物临床应用实际，特制定本制度。第一条本制度所称抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病的药物。第二条抗菌药物管理工作组负责抗菌药物分级管理的组织、协调和日常管理工作，医务科负责医师和药师抗菌药物处方权限、调配权的授予工作。抗菌药物管理工作组成员及职责见附件1。第三条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级，抗菌药物分级管理目录按“湖北省抗菌药物临床应用分级管理目录”执行，见附件2。第四条医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，并考核合格后，方可获得相应的处方权及调配权。经培训考核合格后，具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；具有专业技术职务任职资格的药师，可授予抗菌药物处方调配权。第六条选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。(一)根据患者病情需要，按临床治疗用药方案，需要限制使用级及以上药物治疗时，尽量根据药敏试验结果使用。(二)联用三种及以上抗菌药物时，必须由科主任签名或疑难病例讨论或会诊意见。(三)下列情况可直接使用限制使用级抗菌药物进行治疗，但若培养及药敏证实非限制使用级药物有效时应尽可能改为非限制使用级药物。1、感染病情严重者：（1）败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克呼吸衰竭、DIC等合并症；（2）中枢神经系统感染；（3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；（5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；（6）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；（7）有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染时，包括：（1）接受免疫抑制剂治疗；（2）接受抗肿瘤化学疗法；（3）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；（4）血WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；（5）脾切除后不明原因的发热者；（6）艾滋病；（7）先天性免疫功能缺陷者；（8）老年患者。3、病原菌只对限制使用级及以上抗菌药物敏感的感染。第七条下列情况可使用特殊使用级抗菌药物：(一)病原菌培养及药敏提示仅对该类药物敏感者。(二)有以下情况者可先经验用药，至有药敏结果时及时调整：1、重症患者疑似耐药菌感染者；2、高龄、合并多脏器衰竭及有休克表现者；3、免疫缺陷患者疑似耐药菌感染者。第八条特殊使用级抗菌药物会诊专家，由医院抗菌药物管理小组审核后报医院药事管理与药物治疗学委员会认定。特殊使用级会诊专家名单及职责见附件3。特殊使用级抗菌药物临床应用应遵循以下程序：1、使用特殊使用抗菌药物应有科室高级职称医师或科主任查房意见，经治医师应在病程中详细记录用药指征和查房意见；2、填报《特殊使用级抗菌药物临床应用申请表》，科主任签署意见后，请医院认定的会诊专家会诊；3、会诊专家应严格掌握用药指征，并在申请表中书写会诊意见；4、具有相应处方权医师开具医嘱，并将申请表交医务科审批备案，药房凭申请表和电子医嘱调剂特殊使用级抗菌药物。第九条有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。第十条门、急诊使用抗菌药物应遵循以下原则：（一）根据适应症优先选用国家基本药物目录和国家处方集目录药品。（二）门、急诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用级抗菌药物。如因病情需要使用限制使用级抗菌药物的，原则上应由中级及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签才能使用。（三）门诊治疗中不得使用特殊使用级抗菌药物。（四）门、急诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。第十一条本制度自下发之日起施行，原制度与本制度不符者，以本制度为准。附件1：抗菌药物管理工作组成员名单及职责附件2：抗菌药物临床应用分级管理目录附件3：特殊使用级抗菌药物会诊专家名单及职责附件4：抗菌药物处方权医师名单和抗菌药物处方调配权药师名单附件1抗菌药物管理工作组成员名单及职责一、抗菌药物管理工作组成员名单组长：副组长：成员：二、职责（一）抗菌药物管理工作组职责1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施；2.审议抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；3.对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；4.对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。（二）相关管理科室职责1.医务科：审定抗菌药物临床应用管理制度、工作流程并组织实施；组织抗菌药物临床应用培训、检查、督导；负责不合理用药的干预和处罚。2.药学部：负责全院抗菌药物临床应用管理的日常工作；拟订和考核各临床科室抗菌药物的责任目标；拟订抗菌药物临床应用管理制度、工作流程并参与实施；参与抗菌药物临床应用培训、检查、督导；负责处方（医嘱）点评工作；参与疑难感染性病例会诊和讨论；负责定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。3.感染办：负责院内感染监控；负责细菌耐药信息发布，制定并实施耐药预警机制。4.检验科：参与抗菌药物合理用药咨询、培训等技术性工作，提供细菌耐药技术资料。5.门诊部：负责门诊抗菌药物的使用管理，落实门诊不合理使用抗菌药物的干预措施。附件2XX市第一人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素阿洛西林氨苄西林/氯唑西林苯唑西林美洛西林美洛西林/他唑巴坦阿莫西林氨苄西林/舒巴坦替卡西林/他唑巴坦氨苄西林替卡西林/克拉维酸舒他西林哌拉西林磺苄西林呋布西林阿莫西林/克拉维酸氟氯西林萘夫西林苄星青霉素替卡西林普鲁卡因青霉素哌拉西林/他唑巴坦青霉素V阿莫西林/氟氯西林氯唑西林哌拉西林/舒巴坦羧苄西林美洛西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦头孢菌素类头孢氨苄头孢噻肟头孢匹罗头孢唑林（含五水头孢唑啉）头孢他啶头孢吡肟头孢呋辛(酯)头孢克肟头孢曲松头孢地尼头孢匹胺头孢羟氨苄头孢替安头孢噻吩头孢克洛头孢硫脒头孢地秦头孢丙烯头孢唑肟头孢他美酯头孢西酮头孢泊肟头孢尼西头孢替唑头孢哌酮头孢特仑酯头孢拉定头孢妥仑匹酯氟氧头孢头孢孟多头孢噻利拉氧头孢头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/他唑巴坦头孢噻肟/舒巴坦头孢曲松纳/他唑巴坦头孢他啶/舒巴坦其他β-内酰胺类氨曲南头霉素类头孢西丁头孢米诺头孢美唑碳青霉烯类厄他培南美罗培南法罗培南｛口服｝亚胺培南/西司他丁法罗培南（注射）帕尼培南/倍他米隆比阿培南帕尼培南多尼培南氨基糖苷类阿米卡星依替米星庆大霉素妥布霉素链霉素大观霉素新霉素卡那霉素奈替米星异帕米星小诺米星酰胺醇类氯霉素甲砜霉素四环素类四环素替加环素米诺环素多西环素土霉素大环内酯类红霉素阿奇霉素（注射）泰利霉素琥乙红霉素地红霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素罗红霉素交沙霉素吉他霉素麦迪霉素依托红霉素阿奇霉素（口服）糖肽类万古霉素去甲万古霉素替考拉宁林可胺类克林霉素林可霉素喹诺酮类诺氟沙星莫西沙星氟罗沙星环丙沙星依诺沙星帕珠沙星氧氟沙星安妥沙星司帕沙星吡哌酸培氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星加替沙星吉米沙星洛美沙星硝基呋喃类呋喃妥因呋喃唑酮硝基咪唑类甲硝唑塞克硝唑替硝唑左旋奥硝唑奥硝唑磺胺类复