连续性床旁肾脏替代治疗

连续性血液净化.滤器.溶质去除机制弥散〔diffusion〕对流〔convection〕吸附〔adsorption〕.弥散半透膜两侧溶质自由扩散，分子由高浓度侧向低浓度侧转移，最终平衡透析〔dialysis〕：弥散去除为主半透膜.弥散去除率去除率与分子大小、膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关BUN、Crvs.细胞因子.对流在跨膜压〔TMP〕的作用下，液体及其溶质从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动高压力低压力跨膜压差.对流肾小球:对流去除血液滤过〔hemofiltration〕：对流去除.吸附溶质吸附在滤器膜的外表.吸附的去除率影响因素----溶质和滤器外表的化学亲和力----吸附面积.吸附目前常用的吸附材料：

活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等应用于血液灌流等模式中.血液滤过原理肾单位血液滤过肾小球滤器原尿滤出液肾小管选择性重吸收补充置换液血液滤过近似于肾单位的滤过重吸收.透析vs.滤过血液滤过所用滤器孔径要更大透析对小分子溶质去除好于滤过透析对中大分子的去除不如滤过血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定临床对危重病人多使用血液滤过模式.•

白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Insulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道尔顿}}}小分子中分子大分子.1960年Scriber提出CRRT的概念1977年Kramer在德国临床应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散.经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为连续性血液净化〔CBP〕。CBP已成为危重患者治疗的重要手段.CBP技术命名CVVH:

Continuousvenovenoushemofiltration

CVVHD:

Continuousvenovenoushemodialysis

CVVHDF:

ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:

SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:

Highvlolumehemofiltration

CPFA:

Continuousplasmafiltrationabsorption.ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性血液净化ContinuousBloodPurification

(CBP).常规血透与CVVH的比较

常规血透CVVH治疗方式：间歇、快速疗法24h、缓慢、连续疗法溶质清除方式：弥散对流为主等渗性消除水份：否是中大分子炎症介质清除：不能能血流动力学稳定性；不好好可调离子浓度的置换液：无有溶质浓度反跳：有无实施静脉高营养：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱强膜的通透性：低高.CVVH优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充

持续而平稳地控制氮质水平

有效地消除组织水肿

.CVVH的缺点需要连续抗凝治疗时间长，间断性治疗会降低疗效滤过可能丧失有益物质，如抗炎性介质能去除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南费用较高可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。.CVVH临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理.建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等.血液滤过器中空纤维型血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜.置换液概念：因滤过液中溶质浓度几乎与血浆相等，需补充生理浓度的液体，称置换液。与血浆中的电解质成分接近常需自行配置.NS2000ml注射用水500ml50%GS5ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸氢钠125ml总液量2.65L成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖5.2HCO3-28配方1.NS2000ml5%GS500ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸氢钠125ml总液量2.65L成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖52.4HCO3-28配方2糖尿病人常需伴用大量胰岛素.置换液——前稀释vs.后稀释前稀释降低血液粘滞度，不易发生凝血在置换液用量相同时，前稀释滤过效率低当超滤率过大时，滤器中的血液将过粘，失去流动性，因此后稀释时的超滤率不超过血流量的30%，而前稀释通过加大置换液流量可以超滤更高...抗凝——肝素出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010–2060<250危险较小15–255–1045160–180危险较大102.5–530120.无肝素法用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100ml/15min生理盐水冲洗滤器.局部肝素化肝素0.25mg/min,1mg=125U鱼精蛋白0.25mg/min鱼精蛋白比肝素分解快体外抗凝.枸橼酸抗凝的原理.ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hr枸橼酸用量成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000ml准备枸橼酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋广州华南医疗用品.常规情况下选择前稀释方式置换液中不含钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)氯化钙泵速为葡萄糖酸钙的1/2实际现用方案：

2%枸椽酸+4%。置换液

血流量130，枸椽酸170，氯化钙7-8.枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h.静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr.动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr.枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测每次更换输液部位或管路后1–2小时内应监测离子钙假设血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)假设因病情需要停止血滤(如诊断,更换导管,手术,凝血或更换管路),应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速.枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测假设HCO3增加>10mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3假设测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%.液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量〔置换液量＋静脉输液量＋口服量〕－同期出量〔同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丧失量〕平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握.CBP治疗模式简介.临床主要用于：--顽固性水肿--难治性心衰--心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。SCUF-缓慢连续性超滤.80年代后广泛用于治疗--重症ARF--水电解质及酸碱失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH-连续性静脉静脉血液滤过.在CVVH根底上加做透析以弥补对氮质去除缺乏的缺点对流加弥散，不仅增加了小分子物质的去除率，还能有效去除中大分子物质。CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过.与血液滤过的原理类似——系将患者血液引入血浆交换装置，将别离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以去除患者血浆中抗体，激活免疫反响的介质和免疫复合物。血浆置换.CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。连续性血浆滤过吸附CPFA.血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP去除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮