强心苷心律失常(王国贤)

第十章

强心苷和抗心律失常药徐州医学院王丹心功能不全和心律失常在麻醉期间很常见，是安全的致命性威胁。强心药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。强心药包括：强心苷类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制药、钙增敏药及其他类抗心律失常药是一类治疗快速型心律失常的药物，可直接或间接影响离子通道，纠正心肌电生理紊乱。充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）又叫慢性心功能不全，在充分的静脉回流前提下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。

表现为：组织血液灌流不足、缺血、缺氧，

体循环、肺循环淤血。

CHF是多种心血管疾病伴有的一种综合征，目前主要靠药物治疗，第一节强心苷类Cardiacglycosides第一节强心苷类优点：作用确实，无耐受性，适于长期治疗。缺点：治疗指数小，治疗量与中毒量接近，安全性差；许多情况促发毒性，可引起致命性心律失常。代表药物地高辛

digoxin

临床最常用毒毛花苷KstrophantinK洋地黄毒苷

digitoxin

毛花苷丙cedilanide，西地兰去乙酰毛花苷丙

cedilanide-D麻醉期间最常用体内过程长效类洋地黄毒苷

t1/25-7d

脂溶性高，肝中代谢经肾排泄，部分经胆汁排出，有肝肠循环中效类地高辛

t1/233-36h

个体差异大大部分原形经肾排泄，肾功不良应适当减量，短效类毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒毛花苷k

静脉给药绝大部分经肾排泄药理作用1.对心脏的作用

——“一正二负”一正：正性肌力；二负：负性频率、负性传导一正是二负的原因1）正性肌力作用（positiveinotropicaction）

强心苷对心脏有高度的选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰的症状。对正常人也有正性肌力作用，但是收缩正常人血管，提高外周阻力，因此限制心输出量的增加。

特点：◆加快心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长；

◆不增加衰竭心脏的心肌耗氧量，甚至降低；

◆增加衰竭心脏的心输出量。

负性频率negativechronotropicaction作用机制心输出量增加，反射性兴奋迷走神经，从而抑制窦房结增加心肌对迷走神经的敏感性特点：对正常心率影响小，对心率加快及伴有房颤的心功能不全者作用明显2)减慢心率作用

3)影响传导组织和心肌电生理特征传导性小剂量：心收缩力↑→反射性兴奋迷走神经→Ca内流↓→房室节传导↓中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶→心肌细胞失钾→最大舒张电位↓→房室节传导↓。不被阿托品拮抗。不应期促K+外流→复极↑→ERP↓自律性治疗量：兴奋迷走神经→K+外流↑→最大舒张电位↑→4相坡度变平→窦房节自律性↓中毒量：直接抑制普氏纤维Na+-K+-ATP酶→细胞内失K+→最大舒张电位↓→自律性↑。易早搏心电图T波变小、双相或倒置；ST段呈鱼钩状；P-R间期↑（房室传导缓）；Q-T间期↓（心室不应期、动作电位时程短）；P-P间期↑（心率慢）3)影响传导组织和心肌电生理特征

窦房结心房房室结浦氏纤维自律性传导性

ERP

兴奋迷走神经

抑制NKA

细胞失钾对不同的部位作用和作用机制都不同促钾抑钙2.对神经和内分泌系统的作用三种神经效应

:拟迷走神经、致敏压力感受器、交感神经兴奋（大剂量）过度抑制NKA（中毒量）兴奋延髓CTZ，引起呕吐；兴奋交感神经中枢，引起快速心律失常；兴奋脑干副交感神经中枢，减慢心率，抑制房室传导；抑制过度激活的RAAS，降低血浆肾素活性，减少AngⅡ和Ald（醛固酮）含量

纠正心衰后肾血流量和肾小球滤过功能增加

抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na＋的重吸收，促进水钠排出。

4.对血管的作用

直接作用收缩血管

正常人

间接作用交感神经活性降低>收缩血管

故CHF时血管舒张效应大于收缩效应。

3.利尿作用作用机制强心苷与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合并抑制酶活性→细胞内Na+↑→通过Na+-Ca2+交换→Ca2+外流↓或内流↑→细胞内Ca2+↑→心肌收缩力↑作用机制NKA3Na+2K+强心苷NKA＝Na＋-K＋-ATP酶AP＝动作电位NCE＝钠钙双向交换－NCENa＋

Ca2＋￪

Ca2＋￪

Na＋外流￪，

Ca2＋内流￪Na＋内流￬，

Ca2＋外流￬Na＋￬,Ca2＋￪AP以钙释钙

临床应用——治疗慢性心功能不全——治疗某些心律失常

心房纤颤心房扑动阵发性室上性心动过速强心苷禁用于：房室传导阻滞、肥厚性阻塞性心肌病预激综合征临床应用可减轻心衰症状，但增加卒死率，与强心苷所致心律失常有关。目前麻醉期间不再将强心苷作为治疗心衰的首选药物。但在应用其他药物治疗后症状仍持续存在时，强心苷可降低病死率，此时宜选择短效强心苷临床应用术前对高心排血量的心衰病人（甲亢、VB1缺乏）应用强心苷无益术前应用强心苷，术中出现心律失常，需判断是否由强心苷中毒引起急性左心衰和急性肺水肿，短效强心苷作为综合治疗的组成部分。临床应用目前不主张术前常规预防性用强心苷用药指征：（有下列情况之一）①有心衰史，即使手术当时处于代偿状态②有房颤，尤其室率未控制者③有重要的房性心律失常（房颤、房扑）④心脏显著增大，即使无心衰或房颤者去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷不良反应安全范围小、个体差异大、诱因较多：

低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡紊乱、心肌病变、高龄、合并用药

预防预防中毒的关键——剂量个体化；同一病人临床情况不同也应及时调整。警惕中毒先兆；预防诱发或加重中毒的因素监测血药浓度不良反应1.心脏反应最严重、最危险

50％病例发生各种类型心律失常：①异位节律点自律性↑：室性早搏、房性或室性心动过速、严重时室颤。室早最常见、最早见停药指征出现阵发性心动过速应立即抢救②抑制房室传导→传导阻滞；③抑制窦房节→窦性心动过缓，偶见窦性停搏。停药指征

不良反应2.胃肠道反应：最常见的早期中毒症状

3.CNS反应及视觉异常眩晕、头痛谵妄黄视、绿视症，通常是强心苷中毒的先兆，可作为停药的指征

。

不良反应

——诊断、治疗

诊断：临床表现和心电图治疗：停药、去除诱因快速型

氯化钾：细胞外K+阻止强心苷与钠泵结合

苯妥英钠：抗心律失常、竞争钠泵

利多卡因：室速、室颤

直流电转复：威胁生命的严重心律失常地高辛抗体：治疗严重的地高辛中毒，对强心苷有高度选择性和强亲和力

缓慢型或者传导阻滞：

阿托品，不宜补钾

全效量后再用维持量

经典给药方法，显效快，易中毒，少用

每日维持量法

每日给维持量，减少中毒。不适于急症用法药物相互作用1.琥珀胆碱

使用强心苷，尤其洋地黄化后再用琥珀胆碱

可因一过性高血钾引起室性心律失常2.新斯的明洋地黄化病人在注射新斯的明时可能引起心率减慢3.吸入麻醉药洋地黄化病人在吸入麻醉药过程中可因迷走神经影响出现心动过缓麻醉前强心苷用量虽合适，麻醉中可能不足；麻醉状态下剂量合适，苏醒后可能过量。

药物相互作用4.利血平伍用强心苷常引起严重心动过缓，并诱发异位节律5.其他洋地黄化病人需禁用儿茶酚胺、甲状腺激素、钙盐，以免诱发心律失常奎尼丁、胺碘酮、CCB、普罗帕酮

能提高地高辛血药浓度苯妥英钠能降低地高辛血药浓度

拟肾上腺素药提高心肌对强心苷类的敏感性

排钾利尿药加重强心苷的毒性作用第二节抗心律失常药心律失常：心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序的异常。麻醉期间使用抗心律失常药的目的：控制心律失常，维持血流动力学的稳定。注意：抗心律失常药有致药源性心律失常作用。治疗药物多以单一用药为原则，无效可更换，不宜多种联合。一、抗心律失常药的基本作用机制1、降低自律性：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流，通过增加最大舒张电位、降低动作电位4相自动除极速率（β拮抗）提高动作电位的发生阈值（钠钙通道阻断）→增大静息膜电位（腺苷、Ach）延长动作电位时程（钾通道阻断）自律性↓β受体拮抗药钠／钙通道阻滞药腺苷和乙酰胆碱钾通道阻滞药2、减少后除极与触发活动减少早后除极（EAD）：缩短APD药①促进复极②抑制早后除极上升支内向离子流及提高阈电位水平③增加外向复极电流→最大舒张电位↑减少晚后除极（DAD）：减少细胞内Ca2+的蓄积（钙拮抗药）抑制一过性Na+内流（钠通道阻断）3、消除折返①改变传导性：增强膜反应性加快传导→取消单向传导阻滞降低膜反应性减慢传导→变单向阻滞为双向阻滞②延长有效不应期→折返冲动落在不应期内而消失钠、钾通道阻滞药→快反应细胞ERP↑钙通道阻滞药→慢反应细胞ERP↑①APD↑，ERP↑↑→ERP绝对↑②APD↓↓，ERP↓→ERP相对↑③相邻细胞不均一的ERP趋向均一化二、抗心律失常药物的分类分四类：Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药Ⅲ类延长动作电位时程药Ⅳ类钙通道阻滞药（一）Ⅰ类钠通道阻滞药复活时间常数（τrecovery）从药物归通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间。根据τrecovery又分为Ⅰa

、Ⅰb

、Ⅰc1.Ⅰa类τrecovery

1~10s，适度阻滞钠通道动作电位0相上升速率↓，不同程度抑制K+、Ca2+通透性→APD↑，ERP↑↑代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺、阿普林定2.

Ⅰb类τrecovery

1<1s，轻度阻滞钠通道动作电位0相上升速率轻度↓，自律性↓，APD↓或不影响代表药：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡胺3.

Ⅰc类τrecovery

>10s，明显阻滞钠通道动作电位0相上升速率轻度↓↓→传导↓↓代表药：普罗帕酮、氟卡尼（二）Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-钙电流增加减慢4相舒张除极速率→自律性↓降低0相上升速率→传导↓代表药：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔、艾司洛尔(三）Ⅲ类延长动作电位时程药选择性延长APD、ERP，与抑制钾电流有关对动作电位幅度和去极化速率影响小。代表药：胺碘酮、溴苄胺（四）Ⅳ类钙通道阻滞药抑制L-型钙电流→窦房结自律性↓；房室传导↓代表药：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶（五）其他类腺苷、强心苷三、麻醉期间常用的抗心律失常药利多卡因属Ⅰb

类

[体内过程]口服吸收良好，但首关消除明显，且口服易恶心、呕吐，常静脉给药，作用时间较短，常用静脉滴注维持疗效。[药理作用]1.传导速度①治疗量对希-普系统没影响②细胞外K+浓度↑→传导↓↑（+）

③血液酸性④心肌缺血部位：细胞外K+浓度↑，血液偏于酸性→传导↓，防止心梗后室颤⑤血K+↓或部分除极：利多卡因促K+外流→普氏纤维超极化→传导↑⑥高浓度利多卡因明显抑制0相上升速率→传导↓2.相对延长不应期抑制参与复极2相的少量Na+内流→普氏纤维和心室肌的APD↓↓、ERP↓→ERP相对↑，仅对希-普系统发生影响阻断激活态和失活态的Na＋通道，通道恢复到静息态时阻断作用迅速消除，故对除极化组织作用强；对缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常有较强抑制。对正常心肌组织电生理影响小；对房性心律失常疗效差3.降低自律性①抑制4相Na+内流→4相除极斜率↓，兴奋阈↑，普氏纤维的自律性↓②复极不均一性↓→致颤阈↑对窦房结无影响。4.较明显的膜稳定作用[临床应用]窄谱，心脏毒性低，主要用于室性心律失常，特别适用于危急病例，是麻醉期间最常用的抗心律失常药。如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速或心室纤颤。室上性心律失常几乎无效，但洋地黄中毒引起者（促K+外流）；豫激综合征的室上性心律失常有效（抑制房室旁路传导、延长旁路ERP）可用于低血压或脑血管意外所致伴有巨大U波的延迟复极性心律失常（促进复极而不延长Q-T间期）[不良反应]主要是CNS症状：嗜睡、眩晕，大剂量语言障碍、惊厥、甚至呼吸抑制。偶见窦性心动过缓、房室传导阻滞。病窦、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用。心衰、肝功能不全长期滴注可蓄积。儿童、老年人应适当减量。[药物相互作用]1.强心苷合用未见不良反应2.β受体阻断药→心排血量、肝血流量↓→利多卡因代谢↓，T1/2↑，血药浓度↑，甚至出现毒性。合用应适当减少利多卡因剂量。3.异丙肾上腺素→扩张血管、肝血流量↑→利多卡因代谢↑，血药浓度↓4.去甲肾上腺素→肝血流量↓→利多卡因代谢↓，T1/2↑，血药浓度↑，甚至出现毒性。5.西咪替丁使利多卡因清除率↓，

T1/2↑，血药浓度↑，毒性↑。合用应适当减少利多卡因剂量。6.胺碘酮合用治疗室上性及室性心律失常有协同，但可加重传导阻