胃肠道间质瘤的手术治疗进展

胃肠道间质瘤的手术治疗进展

大多数胃肠道间质瘤（gist）发生在胃里，gist对放射治疗和药物治疗不敏感。这种治疗方法是手术切除。Heinrich等提出胃间质瘤(gastricstromaltumor,GST)瘤体多位于胃黏膜下层,虽然GST具有潜在的恶性,但临床上出现淋巴转移的事件非常少,术中无需进行常规的淋巴清除。Ponsaing等发现GST主要通过血行转移至肝脏,外科手术切除GST的关键是肿瘤切除的完整性。由于以上GST的特征符合微创手术,最早的治疗方法有两种:一种是内镜下肿块的剔除,适合腔内生长的小肿瘤;一种是单纯腹腔镜手术。单纯腹腔镜手术由于具有很大的局限性,以至于术中不得不中转开腹也很多见。随着医学的发展,GST的治疗也已经从最初的内镜下肿块的剔除和单纯的腹腔镜下手术发展到了双镜联合(laparoscopicandgastroscopiccooperativesurgery,LGCS)即腹腔镜联合胃镜的治疗。该技术既兼具了二者的优势,又互相弥补了双方的不足,具有很高的应用价值1治疗上腹部肿瘤的方法[5、6、7、8、9、10、11、12、13、14]1.1穿刺trocar术前常规药物,经鼻气管内插管静脉复合全麻,患者平仰卧位。于脐环上缘10mmTrocar穿刺建立CO2气腹并作观察孔,剑突下、左肋缘锁骨中线偏外侧及右肋缘与右锁骨中线交叉点分别穿刺12mm、5mm及10mmTrocar,作为操作孔,操作孔位置可依肿瘤的大体部位微调。气腹压力在12~15mmHg,置入30°腹腔镜。从口腔插入胃镜,根据术前胃镜资料初步判断肿瘤位置,通过腹腔镜监视器中见到胃腔内透光、顶起部位,予以定位。1.2部分切除胃壁根据肿瘤位置选择不同的方法,有三种参考方案,术中可根据患者实际情况灵活应用。1)胃镜辅助下腹腔镜胃楔形切除术(endoscopy-assistedwedgeresection,EAWR)。超声刀切断胃结肠韧带和胃脾韧带,肿瘤经胃镜定位后,缝线缝合肿瘤旁胃壁以便牵拉和定位,沿肿瘤小弯侧用腹腔镜切割缝合器闭合拟切除部分胃壁,胃镜下检查肿瘤是否完全包含于拟切除胃壁中,遂行胃楔形切除,扩大主操作孔将标本取出,对于胃底靠近贲门的肿瘤,切割缝合器以胃镜作为边界,利用胃镜对胃壁的支撑作用,避免切除胃壁过多造成胃腔狭窄。术毕胃镜检查有无出血、狭窄。2)胃镜辅助下行腹腔镜胃腔内肿瘤切除术(endoscopy-assistedtransluminalresection,EATR)。胃后壁近小弯的肿瘤经胃镜定位后,超声刀切断肿瘤周围胃大小网膜,再打开肿瘤对应的胃前壁,胃腔内用缝线缝合肿瘤上下极,吊起肿瘤经胃前壁切口提出胃腔外,再用切割缝合器于肿瘤基底行胃部分切除。缝线缝合胃前壁切开处,牵拉后使用切割缝合器闭合胃前壁。胃镜腔内检查有无出血、狭窄。(3)腹腔镜辅助下胃镜肿瘤切除术(laparoscopy-assistedendoscopicresection,LAER)。建立人工气腹后插入腹腔镜观察,胃镜下用电灼切除肿瘤,根据肿瘤部位适当游离胃脾韧带和胃结肠韧带,然后利用透照技术,在肿瘤切除部位行腹腔镜下胃壁浆肌层缝合术。1.3淋巴结的测定术后标本常规送病理做快速冰冻切片,明确诊断。证实为胃间质瘤后无需清扫淋巴结。常规胃肠减压、补液、适当营养支持和预防性应用抗生素2~3d,肠道功能恢复肛门排气后拔除胃肠减压管,嘱病人进食流质,后逐渐恢复到正常饮食。2不同类型胃间质瘤的手术安全性比较单纯内镜治疗胃间质瘤具有很大的局限性,因为:1)位于贲门胃底的GST和体积较大的GST,内镜操作困难。2)内镜切除GST易造成出血、穿孔等并发症。3)内镜难以全面判断GST的浸润深度,有切除范围不足的可能。单纯腹腔镜微创治疗GST也有很大的局限性,包括以下几个方面:1)定位瘤体较小的GST和腔内型生长的GST切除困难。2)镜下视野局限,很难保证完整切除肿瘤、切缘安全、无播散。3)接近贲门和幽门的GST行单纯腹腔镜切除时容易造成术后管腔狭窄。4)无法实时评估手术并发症。LGCS治疗胃间质瘤克服了以上的局限性,并且兼具了二者的优点,具体体现在以下几个方面[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]:1)手术时间短,术中出血量少,死亡率低,术后患者恢复快,生活质量高。2)超声内镜定位准确,减少手术中寻找病灶时间。3)病灶切除更加完整,内镜下环周标记肿瘤,保证了切缘的阴性,减少不必要的胃壁损伤及过多正常胃组织的切除。4)减少手术操作过程中不必要的肿瘤挤压,做到无瘤原则。5)减少无谓的因单纯腹腔镜下病灶定位困难而中转的开腹手术。6)及时发现切除缝合后腔内出血、闭合不严密及闭合后管腔狭窄等并发症并处理。7)内镜下胃内充气测漏试验提高手术的安全性。8)避免了延迟穿孔等并发症,增加了手术的安全性和有效性。Walsh等针对14例胃食管连接部、胃窦部、胃后壁的一组GST(瘤灶直径1.5~7.0cm,平均3.8cm),应用LGCS方法切除肿瘤,术中戳孔数不同,平均随访16.2个月未发现局部复发,认为LGCS技术最适合腔内型GST。Wilhelm等发表的前瞻性研究中,88例GST实施了LGCS,均获得安全切缘,平均术时90.7min,术后平均住院7.3d,随访40个月肿瘤无复发,认为LGCS技术具有病死率低、住院时间短等优势,即使是瘤体直径偏大、高危的GST也可以采用该技术。3对不同适应范围eatr的意见胃间质瘤根据所在部位分为三型。Ⅰ型:肿瘤位于胃底或胃大弯。Ⅱ型:肿瘤位于幽门附近或胃窦。Ⅲ型:肿瘤位于胃小弯或食管胃交界处。双镜联合治疗胃间质瘤的手术方式同样有3种:LAER、EAWR和EATR。Ⅰ型胃间质瘤适合EAWR,Ⅱ型胃间质瘤适合腹腔镜辅助远端胃大部切除,Ⅲ型胃间质瘤适合EATR。LGCS治疗胃间质瘤的适应范围虽报道不一,但大同小异,总结各类观点[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,19,20]笔者认为其适用范围如下:1)影像学检查显示肿瘤边界清楚质地均匀。2)肿瘤横径<6cm或>6cm的腔外型肿瘤。3)无胃周侵犯及腹腔转移。4)胃周局部侵犯或腹腔转移,但仍可整块切除者。5)病灶部位位于胃前壁。胃后壁的病灶由于腹腔镜下暴露和缝合均困难,不宜采用该方法。6)瘤体直径较小或浆膜面完好,常规腹腔镜下探查无法确认病灶位置。4手术前准备工作综合报道[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,19,20,21],双镜联合治疗胃间质瘤应注意以下几点:1)肿瘤切除应为完整的包膜外切除。2)最大限度保留正常胃壁组织及尽可能保留贲门幽门功能。3)最低程度的手术污染。4)胃镜检查定位时间要尽量短。胃镜检查时充气会使胃肠道充气隆起,使腹腔空间减小而影响操作。要和胃镜医生充分配合,看清楚肿瘤后即抽尽胃内残气方便腔镜操作。5)缝扎瘤体旁正常胃体定位和牵拉肿瘤,使瘤体及其周围部分正常胃组织象帐篷样突起,便于切割。不主张先用结扎器将牵拉突出胃体的瘤体套扎以免引起胃体变形狭窄。6)切割前再次胃镜检查确定定位准确,切割后胃镜检查了解有无胃道狭窄。7)在肿瘤切除过程中,无论内镜还是腹腔镜,都要尽量避免触碰肿瘤,防止肿瘤破裂,造成腹腔种植转移。8)在不影响观察和操作的情况下,尽可能少地向胃腔内注入空气,降低胃壁张力,以降低腹腔镜操作的难度和减少术后腹胀的发生。9)胃镜操作时容易使气管插管松动脱落,应密切观察麻醉情况,以防出现意外。10)进镜时注意无菌原则,避免污染手术区域。11)胃镜进镜后应暂时关闭腹腔镜光源,以免影响内镜。观察腹腔镜下根据内镜光源的位置初步定位病变后,用剥离钳轻触对应浆膜面,内镜下观察黏膜面隆起以确保定位准确。12)双镜联合技术实施时,一般可采取全麻后首先胃镜探查评估病灶后再决定具体切除办法。5培养各协调人才LGCS治疗胃间质瘤存在以下几个方面的不足:1)常规内镜对于肿瘤的层次、起源等不好鉴别,而超声内镜更具优势。2