机织型胆道支架治疗胃底贲门癌25例

机织型胆道支架治疗胃底贲门癌25例

晚期胃尾坏死是临床上常见的肿瘤之一，缺乏良好的治疗方法，往往失去了手术治疗的可能性。为解决晚期胃底贲门癌进食梗阻的问题,各种食道支架已在临床上使用,但由于胃底贲门的特殊部位关系,支架放置常常发生移位而影响治疗效果。我院使用机织型食道支架治疗晚期胃底贲门癌25例,获得了满意的疗效,现报道如下。1数据和方法1.1诊断及分级检查全组中男17例,女8例,年龄55～81岁,平均67.5岁。均以严重吞咽困难为主诉。全部病例经上消化道钡剂或碘剂造影及胃镜检查。23例实施内镜检查并活检,其中20例找到癌细胞(87.0%),3例因梗阻近端食物残渣较多未查到癌细胞。狭窄段最短25mm,最长120mm。吞咽困难分为0～3级:0级:无吞咽困难;1级:能进半流食;2级:仅能进流食;3级:吞咽流食及唾液亦困难。本组胃底贲门癌吞咽困难2级6例,3级19例。1.2机织食支架反应时间的确定患者仰卧于DSA检查床上,常规铺巾,2%利多卡因表麻口腔咽部成功后在超滑导丝引导下将4F单弯导管送至食道狭窄处,推注泛影葡胺造影显示食道狭窄的具体位置、长度及狭窄程度处,然后在超滑导丝的协助下将4F单弯导管通过狭窄段食管进入胃腔,换入加强交换导丝,保留导丝,撤出单弯导管,沿交换导丝送入机织食道支架推送器套装(南京微创医疗器械有限公司)至胃体,再次核实病变食管位置后,缓慢拉动机织型食道支架解脱线,先将支架前端膨大张开,停止拉动支架解脱线,缓慢后退支架输送杆,再次定位支架释放位置,以支架前端超出病变1cm为宜,最终拉动支架解脱线将支架完全解脱。支架解脱后退出支架推送杆,口服造影剂复查造影了解支架通畅情况(图1,2)。2治疗前后国家一般病例检测指标比较全组25例在DSA机监视下置管共置入25个支架,均一次植入成功。术后24～48小时梗阻症状明显改善,通畅率100%,吞咽困难评分从2.76降至0.28(表1)。治疗前后比较有显著差异(p<0.05)。无明显出血和不能忍受的胸骨后疼痛。没有出现食管穿孔、大出血等严重并发症。随访3～8个月,无支架移位病例发生,所有25例治疗病例中14例(14/25%)死于肿瘤全身转移、多脏器衰竭、心肺脑严重并发症,至死亡时,吞咽困难仍不明显。目前尚有11例带架存活。3讨论3.1食支架治疗晚期胃底稳定缺乏的疗效由于胃底贲门癌症状出现较晚,早期诊断率低,一旦有症状而确诊者大多属于中、晚期,已无手术切除指征。该病对放疗不敏感;全身化疗瘤区药物浓度又低,无法达到治疗效果,且副反应重,患者难以坚持。由于患者长期进食困难,营养状况差而逐渐出现恶病质,预后极差。食道支架治疗晚期胃底贲门癌解决了病人进食困难问题,很大程度上减少了支持治疗上的费用,患者能经口进食,提高了生活质量和减轻了心理障碍。但普通编织的食管支架因支架柔软性差,同时由于食道贲门这一特殊的位置,支架放置后支架的前端位于胃腔,无支撑点,故常发生支架向胃腔移位而影响治疗效果。机织型食道支架由于特殊的支架结构,其柔软性非常好,支架放置后很少发生移位。3.2底材料的支架位移率Frimberger首先于1983年用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗,Domschke于1990年采用网织状自张式金属支架对食管癌进行了成功的应用。近年来国内外均有食管支架应用与临床报道。但支架置入后移位率较高,有关文献指出支架移位率达13.88%左右,而胃底贲门癌的支架移位率更高。本组25例胃底贲门癌患者使用机织型食道支架(南京微创公司)进行治疗,支架移位率为0。分析其原因,可能与机织型食道支架的结构有关,机织型食道支架释放后具有柔和的纵向扩张力和柔和的横向扩张力。机织型食道支架柔和的纵向扩张力使支架释放后支架能沿着食道贲门这一弧形的通道行走,而不会将这一弧形的通道取直,因此,可显著降低支架向远端(胃腔)移位的机会;机织型食道支架柔和的横向扩张力作用在食道内壁上,使狭窄部位逐步扩张并恢复通畅,有时机织型支架完全扩张需几天时间。在此较长的扩张过程中,新增生的食道粘膜上皮覆盖在支架表面,对支架起到一定的固定作用,支架移位可能性也因此进一步降低。此外,机织型食道支架外面覆盖的是人造血管膜,其表面光滑度要比普通食道支架覆盖的塑料薄膜的光滑度小的多,从一定程度上减少了支架放置后向远端移位的概率。因此,机织型食道支架对中、晚期胃底贲门癌可起到一种较好的姑息治疗作用。3.3机织型摄食支架的释放机织型食道支架的释放不同于普通编织型食道支架,前者是捆绑型,释放靠后拉解脱线依托支架的自膨作用而将支架释放在病变的食道内,在支架没有完全释放之前,可依靠后拉支架推送杆调整支架的位置,因此,选择适合放置的支架后,释放时宜采用支架前端定位法,将支架前端超出病变下端1.5～2.0cm,最终完全释放支架。胃底贲门癌由于病变位于这一特殊的位置,病变远端是粗大的胃腔,支架位于胃腔的部分太长,一是容易造成支架下滑移位,二是容易刺激正常胃壁引起胃出血,因此,支架位于胃腔的部分越短越好。我们采用前端定位释放支架的方法,先将支架及推送器套装插入胃腔,超过病变贲门远端3～4cm,然后拉动解脱线先将支架前端2～3cm释放,缓慢后退支架推送杆,止支架前端超出病变下端1.5～2.0cm时,固定支架推送杆,