多排螺旋c对胃间质瘤的诊断价值

多排螺旋c对胃间质瘤的诊断价值

1983年，masu等人提出了gastinstream（gist），这是一种非定向胃肠道肿瘤，具有恶性潜力。以往多将其诊断为平滑肌瘤或神经源性肿瘤。随着免疫组织化学和电镜及分子生物学技术的研究进展,对其有了新的认识。GIST最常发生于胃(60%～70%),占胃部肿瘤的1%～3%,其次是小肠(20%～30%)、结肠、直肠和食管(<10%),无性别倾向,而患胃癌的男女比例为2∶1。现回顾分析张家港市第一人民医院及上海复旦大学附属中山医院近年来经手术和病理免疫组织化学证实的25例胃间质瘤CT表现,探讨GIST的MSCT征象特点,从而提高术前诊断水平,评估预后。1材料和方法1.1gst患者性别与年龄分布收集张家港市第一人民医院16例及上海复旦大学附属中山医院9例行MSCT检查、并经手术及病理免疫组织化学证实的GST患者,男性18例,女性7例。年龄46～76岁,平均59岁,中位年龄57岁。主要症状以腹部不适、腹痛、腹胀、呕吐、黑便等。1.2两组患者治疗前后血压扫描检查前4-6小时空腹,于扫描前15-21分钟口服温水500～1000mL充盈胃肠道。采用美国GELightSpeed16排螺旋CT机扫描,常规取仰卧位,扫描范围自膈顶至髂棘下缘水平,增强扫描采用高压注射器经肘静脉注入非离子造影剂碘海醇(300g/L)90～100mL,速率为3.0mL/s,扫描参数120kV,220mA,层厚5mm,双期增强分别于25-30秒(动脉期),70-80秒(静脉期)进行扫描。2结果2.1灶的生长1.8.7m本组25例均为单发,位于胃底部5例,胃体部17例,胃窦部3例。病灶大小不一,直径1.8～7.0cm。肿块位于腔内4例,腔外18例,跨腔内外生长3例。呈圆形或类圆形16例,不规则分叶状9例,边缘清晰22例,边缘模糊3例,MPR等图像可以清晰显示肿瘤与周围结构的关系。2.2gst瘤细胞的免疫组织形态病理大体切面呈灰白、灰红,部分呈鱼肉状,质地从质韧到软。常伴灶状出血、坏死、黏液样变。电镜下:GST瘤细胞由梭形细胞和(或)上皮细胞组成,组织形态多样,梭形细胞多排列成网织状,上皮细胞呈圆形、类圆形,可见核分裂相及核异型。免疫组织化学:CD117均呈阳性表达,70%～80%CD34呈阳性。大约三分之一胃间质瘤表现为上皮样型。2.3低密度囊变的块体内部增强的临床特征肿块平扫呈软组织密度,密度均匀者18例(如图3、5、7),7例肿块内部见低密度囊变及坏死区,双期增强扫描肿块实性部分呈中度到重度明显强化,低密度坏死区不强化,静脉期较动脉期强化显著(如图1、2、4)。其中2例黏膜面可见溃疡形成(如图6、8),1例病灶内可见点状钙化灶。2.4好、恶、转售良性19例,恶性6例,已发生转移者2例。3讨论3.1平滑肉瘤的免疫特征胃间质瘤是来源于原始间叶组织内具有多向分化潜能的间质纤维细胞。大部分曾被称为平滑肌(肉)瘤。具有独特的免疫组织化学表型。肿瘤细胞呈梭形、上皮样或多行性形态。大部分GST呈CD117阳性,可表现为膜阳性,弥漫性胞质阳性或核旁浓积,大约70%～80%的GST呈CD34阳性(典型为膜阳性方式)。3.2gst的生长特性好发于中老年人,男性稍多于女性,差异无统计学意义。症状包括腹部不适(腹痛、腹胀),腹部包块、消化道出血(因肿块突入胃腔中可形成溃疡,并可能成为出血的根源)。可发生于胃的各个部位,以胃体大弯侧最多,其次为胃窦部。生长特征主要以腔内或(和)腔外生长为主,很少引起梗阻症状。恶性GST腹腔内扩散多形成多发性肿瘤结节,最常见的远处转移是肝脏,其次是肺和骨。约30%的GST临床表现为恶性,部分行根治切除手术的患者依然复发。无淋巴结肿大是其特征之一。3.3ct主要特点GST根据起源和生长方式不同可分为腔内型、腔外型及哑铃型(发生于肌壁间的肿块,同时向腔内外生长)。多数肿块向腔外生长,本组25例,18例位于腔外,与文献报道一致。GST密度与肌肉相仿或低于肌肉,多数肿瘤密度均匀,少数可见点状或结节状钙化灶。多数肿瘤境界清楚,少数境界不清。肿瘤境界不清对肿瘤良、恶性的鉴别诊断很有价值。GST强化方式多样,多数肿瘤呈进行性强化,延迟扫描持续强化,强化程度变化多样,部分肿瘤显著强化,部分肿瘤中等强化,少数肿瘤轻度强化,强化显著者类似神经鞘瘤或神经内分泌肿瘤;强化不明显者与孤立性纤维瘤难以鉴别。腔内型具有黏膜下肿瘤生长的特点,CT表现多为圆形或椭圆形,边缘光滑的向腔内隆起性的肿块,边缘清楚,部分呈分叶状,当肿块内有坏死、囊变时可表现为低密度影。增强扫描肿块多呈中度至明显早期强化,且静脉期强化较动脉期明显。肿块与胃壁构成的角度取决于肿瘤向腔内突出的程度。肿瘤黏膜面可见溃疡形成,多为单发。囊变、坏死区无强化。腔外型肿块常较大,直径常>5cm,肿瘤向胃腔外生长,CT表现为胃轮廓线外的圆形类圆形或不规则形的软组织肿块影,与胃壁关系密切,可呈囊性、实性或囊实性密度,以囊实性最为常见,与GST易坏死囊变有关。囊内可见积气,易误认为脓肿,但其囊壁常厚薄不均,且呈明显强化。囊内积气主要原因是其与胃腔相通。肿块向胃腔外的突出部分常位于腹腔脏器之间的薄弱区域,肿瘤呈分叶状,常压迫周围组织器官,生长方式具有“钻角”特点。增强扫描实性部分动脉期明显强化,静脉期持续强化,且比动脉期更显著,囊性区无强化,当肿块与胃关系显示不明确时,则较难确定肿瘤的来源,可采用薄层重建和多平面重组技术(MPR),以显示病灶与肿瘤周围结构的关系。哑铃型(肿块同时向腔内外生长)CT表现为肿块部分位于腔内,部分位于腔外,可对周围组织器官有不同程度的挤压、推移征象,其密度与腔外型基本相似。3.4gst的临床意义有关胃间质瘤的良、恶性问题存在一些争议,有学者认为所有间质瘤均属于恶性,也有认为存在良性间质瘤。以往认为间质瘤的良性多于恶性,但近年来研究发现恶性多于良性。恶性程度的组织学评估基于核分裂的数量以及病变的大小。<5cm的肿瘤常为良性。目前,低度恶性的肿瘤界限标准不同,这种界限标准应用于核分裂数>5个/50HPF的肿瘤,或>5个50/HPF核分裂的肿瘤。>5cm但核分裂<5个/50HPF的肿瘤常被分为“具有不确定恶性潜能”类,然而检出核分裂相的较大肿瘤(尤其是>10cm),发展后期可以复发,甚至转移。所以病理学诊断往往与生物学行为不一致。不少病理学者认为,GST的恶性潜能常难以预测,没有明确的良、恶性界限,一些组织学上判断为良性的GST也可发生转移,认为用低危状态来描述比用良性更确切。所以不少病理学者认为,不能单靠病理组织学诊断,这就使得探讨胃间质瘤的CT征象越来越重要。因此,GST具有潜在恶性,在治疗前需确诊。肿瘤侵犯、浸润邻近器官,出现转移(肝脏、网膜及肠系膜等)时也是恶性征象。胃间质瘤的生物学特征性表明,大多胃间质瘤由小到大是从良性到恶性直至高度恶性的转变过程。3.5胃淋巴及ct动脉期胃评价胃间质瘤与其它起源于胃的间叶组织肿瘤影像表现类似,鉴别诊断困难,明确诊断要依赖病理及电子显微镜和免疫组化。但胃间质瘤发病率高。需与进展期胃癌、胃淋巴瘤鉴别。胃癌起源于胃黏膜,CT动脉期胃黏膜增厚,病变强化由黏膜表层向黏膜下及肌层蔓延,门脉期持续强化,可伴有邻近及远处淋巴结肿大。胃淋巴瘤多起源于胃黏膜或黏膜下层。病变形态不规则,或弥散分布,胃壁不均匀增厚,增强扫描呈中等偏下强化,且病变密度较均匀,不易坏死,强化均匀,境界不清,非引流淋巴结肿大对诊断有提示性。3.6mri检查的优势X线钡餐检查可从整体上显示病变的部位、大小和范围,但无法显示病变内部特征,对外生性病变容易漏诊;超声检查虽然方便、灵活、经济,能显示病灶的生长特征、内部结构特征及肿块与周围结构的关系,但受胃肠道气体、腹部脂肪及操作者经验影响大,且空间分辨率差,对瘤体细小钙化的显示也不如CT;CT尤其是多排螺旋CT(MSCT)检查,快速、方便、基本无创伤,MSCT扫描及扫描后重建能直接显示肿块大小、形态、内部结构以及邻近脏器结构关系,还能确定有无腹腔淋巴结肿大和远隔脏器转移,三维重建后多方位观察有助于对瘤体较大以及肿瘤与胃壁相连部分较少或仅以蒂相连病例的定位诊断。MSCT检查密度分辨率及立体空间分辨率高,不失为理想的检查方法。间质瘤的治疗中,分子靶向药物格列卫(甲磺酸伊马替尼),大量临床研究认为有效。本研究技术可应用于化疗随访。对于需要手术的患者,动态CT及重组后处理可充分显示肿瘤与邻近脏器血管的关系,为手术方案的制定提供帮助。MRI对肿瘤的定位很有帮助,它可以多方位成像及反映肿瘤内部组成成分的优点,也是检查GST很好的方法。选