脑梗死护理查房

2021年8月个案查房1整理课件

时间：2021-08-26地点：护士站主持人：记录人：

出席人员：主查护士：查房目的：掌握脑梗死患者的治疗及护理，重点关注脑梗死高血压的控制2整理课件定义病理生理病因临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断分期治疗及预后3整理课件概述定义：是指各种原因所致脑部血液供给障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损，又称为缺血性脑卒中。分类：依据发病机制和临床表现，将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型，而脑血栓形成是其最常见的类型4整理课件病理生理脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死5整理课件病理生理脑血流再通超过治疗时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。再灌注损伤主要是通过引起自由基过度产生及其“瀑布式〞连锁反响、神经细胞内钙超载及兴奋性氨基酸细胞毒性作用等一系列变化，导致神经细胞损伤。6整理课件常见病因高血压病吸烟糖尿病根底心脏疾病高脂血症饮食不当其他7整理课件临床表现多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，局部病例的前驱可有TIA的表现病情多在几小时或几天内到达顶峰，局部患者病症可进行性加重或波动临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的病症和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，局部可有头痛、呕吐、昏迷等全脑病症8整理课件额叶病变颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍，病侧视力可迅速下降，甚至完全消失。运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面部的抽搐—杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作；反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对侧上肢勒李氏〔Leri〕反射。额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行走障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。9整理课件运动性失语:完全运动性失语，患者完全失去讲话能力，但发音及运舌运动肌能良好；局部运动性失语，患者能发出一定言语，但词汇贫乏，言语缓慢，语法错误，常说错话。精神障碍:早期出现近记忆力障碍，无记忆力尚保存。随病变进展，远记忆丧失，并出现表情冷淡、注意力不集中。情绪易波动，性欲冲动、冲动、易怒为额叶病变的特征。失写症、违拗症、木僵状态:患者不能听写和自动书写，即书写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒，即违拗症。亦出现木僵状态，患者不食不语，面部表情常固定不变，对内外刺激无反响。这种状态可持续数小时、数周、数月。康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。10整理课件颞叶病变

颞叶癫痫:患者表现发作性记忆力障碍，神志恍惚，言语错乱，精神运动性兴奋，情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。

自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋，以及不自主地咀嚼，反复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转，摸索等无目的动作。

失语症:Broca氏区及颞叶后部Wernicke氏区与顶叶缘上回的移行区损害时，分别产生运动性失语及感觉性失语。11整理课件

听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表现为皮质性聋。瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫，包括面肌在内的偏瘫或下肢瘫。

共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调，站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过多，配合程度差，一般都伴有失语。12整理课件顶叶病变感觉障碍：可出现对侧偏身的发作性异常感觉，损伤严重时出现皮层性感觉障碍〔复合感觉〕运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症〔失用、失算、左右不分、不认手指〕康复：利用神经肌肉本体感觉促进技术增加患者的深感觉及浅感觉的恢复，以先恢复关节本体感觉为主，治疗时应注意增加患者对位置感、空间感的认识，有必要时加强实用性和算数的能力。13整理课件枕叶病变双眼全盲眼底正常，视觉诱发电位〔VEP〕检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。单纯的内囊损伤很少见一般都是周围部位损伤累计内囊损伤，典型的损伤病症是“三偏征〞偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲内囊损伤14整理课件意识障碍意识障碍是较为常见的病症，约有3/4的患者无病灶性神经损害病症，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反响迟钝等病症。大局部病人的智商值低于正常。运动障碍常见的异常运动包括震颤、舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动和半身投掷样运动等。语言障碍可以表现语言功能障碍，如失语，构音障碍，命名不能，言语韵律缺失、左侧复视，疾病失认等。多数病人的语言障碍均可有不同程度的恢复。基底节病变15整理课件丘脑病变除三偏症外，眼球运动比较突出，存在意识障碍，感觉障碍比较重，后期可出现丘脑性疼痛。

16整理课件脑干病变脑干包括中脑、脑桥和延髓三局部1.中脑病症群(1)眼球运动障碍:出现动眼神经及滑车神经的麻痹，两眼球上视、下视瘫痪。(2)感觉障碍：出现病灶对侧半身各种感觉障碍，包括痛、温、触觉及深感觉障碍。(3)运动障碍：脑干病变时出现病灶对侧中枢性面神经、舌下神经及中枢性上下肢瘫痪。(4)瞳孔异常：病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失。(5)Claude症候群：表现同侧动眼神经麻痹，对侧上下肢共济失调等小脑病症及体征。(6)精神及睡眠障碍：表现为中脑幻觉。患者在黄昏时引起幻视或感觉性幻觉。如看到活动的动物、人体、瑰丽景色，患者自知力缺如，并常以此为乐，可伴有嗜睡、感觉障碍。17整理课件2.脑桥病症(1)颅神经病症：脑桥病变引起的三叉神经病症以病灶侧面部感觉障碍为主，角膜反射减低或丧失，同侧咀嚼肌萎缩且肌力弱，张口下颌偏向患侧，外展神经麻痹，眼球内斜。(2)感觉障碍：感觉障碍程度不一，有的完全缺失，有的轻度减退。股体感觉障碍及面部感觉可以呈交叉状态。肢体感觉病症又表现为别离性感觉障碍。(3)运动麻痹：多于病灶对侧出现偏瘫。脑桥下部病变时，病侧出现面神经麻痹，对侧出现偏瘫，同时病灶侧尚有外展神经麻痹。(4)小脑病症：小脑病症为为脑桥病变重要的病症之一，脑桥与小脑关系密切，脑桥病变时病灶侧出现共济失调及其他小脑病症。(5)精神及睡眠障碍：脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初冷淡、嗜睡、悲哀易哭、继之那么好动，语言讷吃。18整理课件3.延髓病症群(1)肢体瘫痪：延髓锥体束交叉上方病变时，病灶对侧上下肢出现中枢性瘫痪，伴肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。锥体交叉处病变时，出现上下肢交叉性瘫痪，病侧上肢瘫，对侧下肢瘫。(2)感觉障碍：延髓病变损伤感觉传导路时，多出现病变对侧肢体的别离性感觉障碍。病灶损害双侧内侧丘系时，可出现双侧深感觉障碍。(3)颅神经障碍：延髓病变时，可出现第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经的损害病症。表现为吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。19整理课件(4)小脑病症：延髓病变侵及绳状体，那么发生同侧小脑病症，表现为肌张力减退，平衡不稳、患者向病侧倾倒。(5)植物神经病症：一侧延髓病变可出现霍纳氏征，即眼球内陷、瞳孔及眼裂变小。常伴有汗液、唾液分泌过多。延髓呼吸中枢损伤可出现呼吸节律紊乱，甚至出现呼吸停止。心血管中枢障碍那么表现为心动节律紊乱及血压升高。(6)精神病症：延髓病变的患者可出现阵发性焦虑，且常于夜间发作。有的出现幻视及错认。20整理课件辅助检查血液检查：血小板、凝血功能、血糖等影像学检查：可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要21整理课件磁共振(MRI)成像MRI序列(T1、T2相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50％以下的患者出现异常MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT22整理课件神经影像学检查CT检查,病后24小时逐渐显示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效应〞--CT难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶辅助检查23整理课件经颅多普勒超声(TCD)无创，检查费用低，可以到床边检查对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义卵园孔未闭的诊断24整理课件DSA

发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉超声心动图

可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂，经食道超声有助于卵圆孔未闭的诊断25整理课件诊断中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的病症和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，考虑急性脑梗死可能；CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断26整理课件－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－脑梗死脑出血－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－发病年龄多60以上 多60以下起病状态安静、睡眠中 活动中或情绪冲动起病速度十余小时或1/2天内达顶峰十分钟至数小时全脑病症轻或无头痛呕吐嗜睡等意识障碍无或轻多见且重神经体征非均等性偏瘫多为均等性偏瘫CT检查低密度高密度脑脊液无色透明可有血性－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－27整理课件脑梗死的分期急性脑梗死分为超早期〔1-6小时内〕、急性期〔1-2周〕和恢复期〔2周-6个月〕和后遗症期(6个月以后)四个阶段病理分期是：超早期(1-6小时)、急性期(6-24小时)、坏死期(24-48小时)、软化期(3天-3周)、恢复期(3、4周后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3-6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗28整理课件治疗原那么尽早恢复脑缺血区的血液供给----控制血压防治缺血性脑水肿预防和治疗并发症早期给予系统化和个体化康复治疗29整理课件血压调控的处理原那么积极平稳控制过高的血压。防止降血压过低、过快。严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。降血压宜缓慢进行，否那么易导致脑缺血。降血压要个体化治疗。降血压过程中，注意保护重要器官。30整理课件血压调控卒中急性期血压升高通常不需特殊处理需要紧急降压治疗的情况包括缺血性高血压脑病、主动脉夹层别离、急性肾衰、急性心肌梗死，对急性卒中患者高血压的治疗应谨慎。准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。31整理课件缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉选用短效药物如拉贝洛尔、尼卡地平等，防止血压急剧下降。32整理课件卒中后假设病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。有高血压病史且正在服用降压药物，病情稳定者，可在卒中后24小时恢复原有降压药物〔2021指南〕33整理课件推荐的降压药物：静脉给予拉贝洛尔或乌拉地尔；静脉给予硝普钠、硝酸甘油或口服卡托普利。应防止使用硝苯地平和任何可使血压急剧下降的药物。在急性期，如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好用输液泵。防止血压降得过低，加重脑梗死。34整理课件防治

脑水肿脑水肿多见于大面积梗死，常于发病后3-5天达顶峰。降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标。可用20％甘露醇、速尿〔心、肾功能不全者可选用〕、甘油果糖和白蛋白等35整理课件预防和治疗并发症感染应激性溃疡控制体温下肢深静脉血栓心脏损伤36整理课件感染脑卒中患者〔尤其存在意识障碍者〕急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染经常翻身叩背及防止误吸，预防肺炎尽可能防止插管和留置导管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染如发生可根据细菌培养和药敏实验选择敏感抗生素37整理课件

应激性溃疡高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡建议常规应用静脉抗溃疡药〔H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂〕对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药〔云南白药、凝血酶等〕38整理课件

控制体温由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率应以物理降温〔冰帽、冰毯、酒精擦浴、冰块等〕为主，必要时予以人工亚冬眠39整理课件

下肢深静脉血栓高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性，增加了发生肺栓塞的风险鼓励患者尽早活动，下肢抬高，防止下肢静脉输液40整理课件心脏损伤脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。急性期应密切观察心脏情况，必要时行动态心电监测和心肌酶谱检查。措施：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量等。41整理课件特殊治疗－超早期溶栓如果时间窗在3小时之内，筛选患者标准，有溶栓适应症，且患者同意者，可行静脉〔<3小时〕及动脉〔<6小时〕内溶栓常用药物为尿激酶〔UK〕和重组组织型纤溶酶原激活物〔rtPA〕42整理课件抗血小板聚集治疗多数无禁忌证的未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林100～325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷。溶栓患者应在溶栓24小时后服用阿司匹林，以免增加出血风险。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗。43整理课件其他治疗脑保护治疗包括自由基去除剂〔依达拉奉〕、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤外科治疗大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗康复治疗应早期进行，并遵循个体化原那么，制定短期、长期治疗方案，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量44整理课件预后病死率约为10%，致残率达50%以上。45整理课件

查房内容记录

护士长：今天我们对58床某某某进行护理查房，查房的目的是掌握脑梗死患者的治疗及护理，下面我们请责任护士张阳介绍一下患者病情。张：患者，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时〞以脑梗死，高血压于2021--由急诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反响灵敏，T36.4°CP89次/分R19次/分BP166/122mmhg，洼田饮水试验Ⅰ级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33分重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱24小时陪人陪护。入院第二天排尿困难，拒绝导尿，与心理疏导、诱导排尿后小便自解。患者住院期间血压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg，予尼群地平、硝苯地平等药物药物应用，对症治疗后，患者血压逐渐平稳。46整理课件治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，尼群地平降压，疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗，08月24日10:00患者神志转为清楚，予停心电监护，停病重，08月25日停吸氧。既往史：既往有高血压、糖尿病、高血脂病史，有支气管哮喘病史。47整理课件阳性体征：CT示多发性脑梗死双侧额叶及左顶叶急性脑堵塞，双侧基底节、侧脑室旁多发缺血灶。空腹葡萄糖7.78↑mmol/L，直接胆红素8.85↑mmol/L〔6-6.8mmol/L〕，TCO231.4↑(20-29.0)48整理课件护士长：下面我们进入病房，对病人进行全面的体格检查

张：2021-08-26对病人进行查体，患者T37.0℃P80次/分R20次/分BP162/100mmHg神志清楚，精神好，糖尿病饮食，洼田饮水试验Ⅰ级，左侧肢体肌力正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，右足水肿，压疮评分18分，坠床/跌倒评分7分，自理能力33分重度依赖。49整理课件根据以上病情提出护理问题1、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，脑水肿有关2、有受伤的危险—跌倒/坠床评分8分3、有出血的可能—与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关4、气体交换受损—与气体流速受限、气道阻力增加有关5、应激性溃疡——脑梗死并发症6、皮肤完整性受损----与长期卧床有关7、有下肢静脉血栓形成的危险----与长期卧床有关8、排便异常〔尿潴留〕——与顶叶病变、排便习惯改变有关9、语言沟通障碍--与语言中枢损害有关10、生活自理能力缺陷-----与卧床、躯体活动障碍有关11、焦虑——与担忧预后有关12、知识缺乏-----与缺乏疾病相关知识有关9、知识缺乏-----与缺乏疾病相关知识有关50整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高，脑水肿有关护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理护理措施：1、严密监测生命体征，予心电监护，注意观察瞳孔，神志，呼吸，血压，脉搏，进食及大小便情况。2、评估患者肢体运动情况。3、遵医嘱使用脱水剂，并绝对快速滴入，以到达脱水降颅内压的作用。4、防止呕吐物返流误吸，将头偏向一侧，保持呼吸道通畅。5、观察脑疝的前驱病症：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况，及时通知医生。6、排除引起颅内压增高的诱发因素，腹压高、便秘、吸痰等刺激。7、保持安静环境，减少噪音，卧床休息，监测血压。护理评价：08月26号患者住院期间未发生脑疝51整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：二、有受伤的危险—跌倒/坠床评分8分护理目标：患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外护理措施：1、向患者进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予跌倒/坠床风险评估。2、发病初期，肌力有进一步下降的可能，需密切监测肌力变化，告知患者目前肌力状况不能下床活动。3、给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。4、保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。下床活动时应循序渐进，先床边站立，防止跌倒，后进行床旁活动，逐渐扩大活动范围。护理评价：08月26号患者住院期间未发生跌倒、坠床意外52整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：三、有出血的危险—与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关护理目标：做好护理及监测，防止出血的发生。护理措施：1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等病症，立即通知医生，警惕颅内出血发生。2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。3、定期监测血常规、凝血功能，出现异常通知医生，必要时停止使用抗凝剂。4、给予患者翻身、口腔护理及皮肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮下出血导致瘀斑发生。穿刺后按压较长时间，防止出血。一旦发生血尿，立即停止使用抗血小板聚集药物护理评价：08月26号患者住院期间未发生出血53整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：四、气体交换受损—与气体流速受限、气道阻力增加有关护理目标：患者呼吸顺畅、无胸闷、气促护理措施：1、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等情况。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后半夜床旁巡视。2、了解患者复发哮喘的病因和过敏源，防止诱发因素。将患者安置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房，病室内没有刺激性气味，不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，防止扫地和整理床铺时尘土飞扬，病室物体外表定期消毒，防止用刺激性气味强的消毒液。3、发作时要取适宜体位，半卧位或坐位，衣着宽松、温暖。4、按医嘱给予低流量吸氧。5、予清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐，防止过饱、太甜、太咸，过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏者劝其忌食。6、指导患者进行腹式呼吸法、缩唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改善肺通气。7、按医嘱定时给药，并注意评估其效果及不良反响。护理评价：患者住院期间呼吸顺畅、无胸闷、气促54整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：五、应激性溃疡——脑梗死并发症护理目标：有发生应激性溃疡的可能护理措施：1严密观察病情变化，采取相应的保护预防措施2合理的营养支持3保护胃黏膜

，抗感染

4注意监测胃液或粪便潜血试验护理评价：08月26号患者住院期间未发生应激性溃疡55整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：六、皮肤完整性受损----与长期卧床有关护理目标：保持皮肤完整性无破损护理措施：1保持床单位的清洁、枯燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床2每2h翻身一次，翻身时注意防止推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕3病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换4合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力5每天早晚各检查1次，以确定有无肤色改变，以便早期处理护理评价：08月26号患者住院期间皮肤完整无破损56整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：七、有下肢静脉血栓形成的危险------与长期卧床有关护理目标：患者住院期间未发生下肢静脉血栓护理措施:1观察下肢肢体的血液循环及皮肤颜色，温度，足背动脉博动，

有无肿胀，疼痛等

2抬高患肢，每日进行患的被动活动、踝泵运动。3禁止在下肢静脉穿刺，输液。护理评价：08月26号患者住院期间未出现下肢静脉血栓57整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：八、排便异常〔尿潴留〕——与顶叶病变、排便习惯改变有关护理目标：患者能自行排便护理措施：1、抚慰病人，让其情绪安定下来，以免因焦急紧张情绪而加重尿道括约肌痉挛，使排尿更加困难。体贴鼓励病人，并帮助创造良好的环境。2、在不影响病情的前提下，扶助病人坐位排尿。3、腹部热敷，刺激膀胱收缩以促其排尿。4、给患者听流水声进行暗示，诱导排尿。5、轻轻按压耻骨上膀胱区，帮助排尿。护理评价：08月21号患者小便自解。58整理课件根据以上病情提出以下护理问题及护理措施：九、语言沟通障碍--与语言中枢损害有关护理目标：患