诊治开放式鼓室成形术中的乳突腔充填术

诊治开放式鼓室成形术中的乳突腔充填术

开放鼓室成形术是胆脂瘤科外科治中常用的手术形式之一。有时因术腔过大且形状不规则易使痂皮堆积,存在着需要定期清理、易发感染、不易干耳等问题。本文对85例行开放式鼓室成形术的胆脂瘤型中耳炎,同期采用了自体乳突皮质骨、同种异体肋软骨和U形肌骨膜瓣(以下称U形瓣)乳突腔充填,取得了满意疗效,现报告如下。1数据和方法1.1第一医院嘴唇科以1997年1月~2000年6月中国医科大学附属第一临床学院确诊并手术的胆脂瘤型中耳炎851中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(沈阳,110001)2沈阳市第五人民医院耳鼻咽喉科例(85耳)为对象,男39耳,女46耳;年龄8~70岁,平均(34.67±14.07)岁。左侧39耳,右侧46耳;上鼓室型胆脂瘤51耳(60%),粘连型胆脂瘤34耳(40%)。术前并发迷路瘘孔12耳,急性发作4耳,乳突根治术后二次手术7耳,绿脓杆菌感染5耳。1.2外耳道骨的保护全部病例均行鼓室成形术,因骨导域值增高或准备行Ⅱ期手术而未作听骨链重建(0型鼓室成形术)10耳,鼓室成形术改良Ⅲ型(Ⅲ型)40耳,改良Ⅳ型(Ⅳ型)35耳。全组病例常规术前显微镜下观察鼓膜像,摄中耳CT(层厚1mm),确定诊断和病变范围。常规检查纯音测听,脓液细菌培养和药敏试验,以及其他实验室检查等。手术方式与方法:①耳后沟后方5mm切口,向前掀起耳廓,取颞肌膜;②将乳突表面骨膜和表面结缔组织(总厚度3~5mm)一同掀起,做成蒂在上方宽1~1.5cm,长3cm的U形瓣。③凿取上鼓室外侧壁、鼓窦和乳突腔表面的健康乳突皮质骨,以直径2~3mm的小骨块为佳,并磨取骨粉。④完整分离外耳道皮肤到鼓环和胆脂瘤内陷口处。磨开乳突腔和上鼓室外侧壁,直视下从乳突最低点向鼓窦、上鼓室方向完整连续剥离胆脂瘤被膜(matrix),如需要可切除锤骨头和取出砧骨,保证完成上述剥离过程;如果胆脂瘤累及鼓室窦或者是粘连型胆脂瘤型中耳炎,需沿面神经管充分开放后鼓室,否则外耳道后壁以能去除鼓室内病变为准,不必过分落低。乳突腔内彻底清除胆脂瘤被膜后,除肉芽组织外,无炎症改变的气房不必逐一开放,连同其内的正常粘膜尽量保留。⑤充填乳突腔:将乳突尖处填至与外耳道后壁高度相平,向上圆滑地使乳突腔与外耳道形成一个较光滑的圆腔。上鼓室处充填下界在面神经管水平段以上,高度与正常鼓环高度一致,同时逐层用骨粉填充碎骨缝隙并用纤维蛋白原胶固定,U形瓣的骨膜面敷在充填之碎骨表面及上鼓室。⑥听骨链重建:如镫骨结构完好,将软骨雕成直径约2mm的圆柱状,下端做直径为1mm半圆形小孔,置放于镫骨头上,上端雕成V字型,嵌顿在鼓膜或锤骨柄上(Ⅲ型)。如无镫骨上部构造,做下方直径1mm,上方直径2mm的柱状,上端雕成V字型后放在镫骨足板和鼓膜或锤骨柄之间(Ⅳ型)。⑦颞肌膜内贴法或夹层法修补鼓膜,耳道皮肤不做切开回位,耳道内碘仿纱条填塞。耳后切口全层缝合,放置引流管(术后24~48h拔除),加压包扎。听力改善判定参照原日本临床耳科学会1987年标准:术后6个月时的500,1000,2000Hz3个频率平均值听力水平。①气导提高15dB以上;②气导水平≤40dB;③骨气导差≤20dB。满足以上其中一项者为听力改善。外耳道术后结构和功能良好应满足以下条件:①干耳;②具有自净作用;③耳道光滑无死角。统计学分析:采用χ2检验。2术后病例干耳、外耳道感染情况观察本组10耳未做听骨链重建行0型鼓室成形术。其余75耳中,术后听力改善率,Ⅲ型80%(32/40),Ⅳ型71.4%(25/35);按胆脂瘤类型分析,上鼓室型和粘连型的有效率分别为77.8%(35/45)和73.7%(22/30),两者差异无显著性意义(P<0.05),总有效率为76%。术后7d拆线,同时取出外耳道填塞物,观察移植膜生长情况。入院期间每日换药,出院后每周1~2次门诊换药直到干耳。本组术后83例获干耳,平均干耳时间为(19.86±5.31)d,干耳率为97.6%。2耳术后因感冒致急性中耳炎鼓膜穿孔。初次换药因U形瓣和颞肌膜等软组织比较饱满使耳道较正常窄。干耳后随着软组织炎症消失以及U形瓣逐渐萎缩,耳道逐渐增宽,半年左右基本稳定,有98.8%为光滑宽大的外耳道。迷路瘘孔均Ⅰ期修补。根治术后2次手术7耳,充填后消除了引流不畅的死角,因缩小术腔面积而减少了痂皮量,并均获干耳,但前次根治术时术腔植替尔皮片已无自净作用,需要半年一次清理痂皮;其余76耳均达良好标准,良好率为89.4%。每半年复查时,片状耵聍同正常耳道,日常生活不需要特殊注意和护理。目前,随访时间为6个月~4年,未见胆脂瘤复发病例。2耳术后切口和耳道内延期愈合,其中1例为非感染性不愈,经换药1个月愈合,追问病史既往有过其它部位切口延期愈合病史;另1例初次换药时发现外耳道有脓性分泌物,经抗炎和耳道抗生素纱条压迫等措施于术后35d得到控制。均未切开及取出充填物。3不同强度的克氏原螯虾外耳道联合管道输注前不适宜于术后的健康安全指标Palva(1962)最早用自体骨充填乳突,因其与人工材料相比有不易排异的优点,而被广泛应用。胆脂瘤型中耳炎的鼓室成形术根据是否保留骨性外耳道后壁大致分为完壁(Closedmethod)和开放式(Openmethod)两种。虽然完壁式完全保留了生理状态外耳道并恢复中耳换气通道,是治疗胆脂瘤型中耳炎的理想术式,但复发率较高并且适应证有其局限性。开放式术野暴露充分有利于彻底清除病变,可以有效地降低胆脂瘤的复发率,并且和完壁式一样可以有效改善听力,但较大的术腔仍未摆脱乳突根治术的弱点。究竟选择哪种术式更好很难有统一的标准,而且决定术式时还应考虑到胆脂瘤的类型,病变范围,咽鼓管功能,患者年龄,乳突发育情况,甚至术者的经验和能力等。笔者在下列情况选择开放式:①外耳道骨壁自然破坏明显;②天盖底位,估计如保留外耳道后壁无法清除上鼓室病变;③粘连型胆脂瘤中耳炎鼓膜紧张部全部粘连或者术前估计咽鼓管功能不佳;④外耳道较窄无法观察鼓膜全貌。按上述标准本文采用开放式的病例占胆脂瘤型中耳炎总数的53.13%,说明有一半以上的病例需要解决术腔宽大这一问题。本文干耳时间和术后听力改善率都与完壁式鼓室成形术相近,术后耳道功能良好率达89.4%,说明该术式基本上解决了开放式术后乳突腔过大的问题。乳突腔充填的临床意义:①保持外耳道皮肤的自净作用。使开放的乳突腔成为一光滑接近圆形的外耳道,消灭不利于引流的死角区;勿需切开外耳道皮肤以保证外耳道皮肤的完整性,以后虽然U形瓣逐渐萎缩变薄,但外耳道皮肤随之逐渐扩展,自净功能不受影响。略宽大的外耳道也非常有利于术后复查耳部时的观察和处理。②降低胆脂瘤复发率:开放式有利于乳突腔、上鼓室和后鼓室胆脂瘤被膜的完整剥除,而被膜完整剥除是防止术后残留的根本保证。上鼓室型胆脂瘤由于上鼓室的充填,使松弛部不会有陷入的可能性;粘连型胆脂瘤因乳突腔消失可以减少耳咽管功能异常时对中鼓室的负压负荷,上鼓室充填可以加深鼓室的深度,减轻鼓膜张部的内陷。本文目前无一例复发,可能与以上措施有关。③有利于听力改善:上鼓室充填使鼓膜位于鼓环的高度,鼓室深度增加,可以防止鼓膜粘连,有利于鼓膜振动。以下情况不宜充填:①乳突腔和上鼓室胆脂瘤被膜未能完整连续剥除而疑有残留;②乳突腔急性炎症;③有颅内并发症。胆脂瘤上皮残存有两种可能,一是病情需要不能勉强剥除,如局部感染较严重,迷路瘘孔处胆脂瘤被膜勉强剥离有造成内耳损伤的可能;另外一种是因操作不当残留。考虑到容易成活和不容易被吸收的优点,充填材料的选择顺序是U形瓣,软骨(雕刻柱状听骨的剩余材料),乳突皮质骨。胆脂瘤型中耳炎一般硬化乳突较多,如乳突腔不大并且圆滑时只用U形瓣充填;如胆脂瘤范围广乳突腔过大,则应以乳突腔尖端和窦硬膜角为主将乳突腔充填成光滑圆腔。U形骨膜瓣蒂部宽度在1cm以上,保证了