微导管技术应用于脑动静脉畸形栓塞的初步研究

微导管技术应用于脑动静脉畸形栓塞的初步研究

玛瑙是美国mti公司生产的一种新型非粘性液体血管内栓塞材料。Onyx是由次乙烯醇异分子聚合物(ethylene-vinylalcoholcopolymer,EVOH)、二甲基亚砜(dimethylsulfoxide,DMSO)和钽粉组成。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次级聚合物,DMSO是一种有机溶剂,可安全使用并与许多液体栓塞剂配伍使用,钽粉为显影剂。当Onyx接触水性溶液(如血液)时,DMSO迅速从混合物中逸出,进入血液中,而EVOH则析出,在血管内凝固为海绵状固体起栓塞作用,但它不粘附血管壁。Onyx在欧洲临床上应用已5年,2003年9月正式进入我国在临床应用,至2004年9月,北京市神经外科研究所成功应用Onyx栓塞治疗了22例脑动静脉畸形,现报道如下。1数据和方法1.1数字动画检查22例脑动静脉畸形患者,均来自北京市神经外科研究所神经介入放射科住院患者。男15例,女7例。年龄7~70岁,平均42岁。临床症状为:头痛11例,癫痫4例,神经功能障碍4例,蛛网膜下腔出血3例。术前患者均行数字减影全脑血管造影(DSA)或磁共振全脑血管成像(MRA)检查。畸形团的位置:10例位于大脑神经功能区,8例位于大脑深部组织区,4例位于小脑半球。畸形团的直径<3cm5例,3~6cm11例,>6cm6例。根据Spetzler-Martin分级,Ⅱ级5例,Ⅲ级10例,Ⅳ级5例,Ⅴ级2例。15例为第1次接受Onyx栓塞治疗,7例为接受过粘附性栓塞材料NBCA(n-butyl2-cyanoacrylate)栓塞治疗,再次行Onyx栓塞治疗。1.2血管内栓塞术前通过DSA影像资料,了解脑动静脉畸形的大小、部位、供血动脉及行程、引流静脉情况等,详细制定栓塞治疗方案。栓塞治疗全过程在全身麻醉和肝素化下进行。如果血管畸形团较小,也可在局麻下行栓塞手术。常规消毒铺巾,Seldinger技术穿刺右股动脉,置5F或6F导管鞘。根据畸形团的供血动脉,将5F或6F导引导管(Envoy或fasGuide)放入颈内动脉或椎动脉内,其管头平第2或第3颈椎水平。漂浮微导管UltraFlow或Marathon在其支撑微导丝Mirage协助下进入导引管内,并使微导管的头端进入畸形团的中央。先用DMSO冲洗微导管内腔,在空白路图的指引下,将Onyx缓慢地注入微导管内,并缓慢地进入畸形团内,使之弥散。边注射Onyx,边造影,了解畸形团栓塞的程度。当畸形团被全部或大部分栓塞,即可撤出微导管,结束手术。在注射Onyx期间和术后24h内,控制患者血压维持在较低的正常范围内,避免颅内出血。2结果2.1动静脉畸形再栓塞Onyx栓塞22例脑动静脉畸形均获得成功。3例畸形团从影像上完全消失,8例畸形团消失在90%以上,6例畸形团消失达80%~90%,5例畸形团消失在80%以下。在Onyx第1次栓塞术后3个月后,8例动静脉畸形又行二次栓塞,所有患者畸形团均减少80%以上。10例栓塞术后行γ刀放射治疗。从微导管内注入DMSO起,到微导管被撤出止,栓塞时间即Onyx注射持续时间为3~115min。Onyx注射量为0.25~18.5ml。大的畸形团一般一次栓塞不会使畸形团完全消失,术后需行γ刀放射治疗(图1);小的畸形团最好一次栓塞成功(图2)。2.2微导管回复突变Onyx虽为非粘附性栓塞材料,疗效较高,但也有并发症。本组22例脑动静脉畸形栓塞术后,2例出现短暂的神经功能障碍,2例微导管头端粘附在畸形团内,微导管撤不出,被迫滞留于患者血管内。1例术后出现一只手指运动障碍,1例术后出现右脚轻微瘫痪,立即给予激素、抗凝血剂、高压氧等综合治疗,几天后患者肢体活动恢复。由于2例脑血管畸形团较大,注射时间较长,在一次性大部分成功栓塞畸形团后,微导管头端埋入凝固胶内,为了安全,将导丝在股动脉插管处,剪断微导管,将微导管留入体内。3讨论3.1非黏性液体栓塞材料栓塞治疗脑动静脉畸形非粘附性液体栓塞材料的研究一直是国内外学者研究的课题,Onyx是目前唯一在临床应用的非粘附性液体栓塞材料。早在20世纪90年代末,北京市神经外科研究所吴中学、姜除寒等进行了大量动物试验和临床研究,取得良好的学术成果。1999年Mumyama等成功地应用非粘附性液体栓塞材料栓塞治疗15例脑动静脉畸形。2001年Jahan等报道,具有129条供血动脉的23例脑动静脉畸形被Onyx栓塞,术后畸形团比术前减小63%,11例部分栓塞畸形团又接受外科手术切除,病理检查发现畸形团仅有轻微炎症反应。12例又接受γ刀放射治疗,栓塞术后100d行脑血管造影检查,没有发现血管再通现象。从神经外科观点看,对于脑动静脉畸形的开颅切除治疗,由于Onyx栓塞后畸形团更有弹性和形状,与周围脑组织更易区分,显微镜下容易切除,故Onyx比NBCA更适合用于开颅术前的栓塞治疗。3.2中小型脑动静脉畸形在Onyx用于临床前,NBCA已广泛用于栓塞治疗脑动静脉畸形。但NBCA是一种粘附性液体栓塞材料,弥散能力较弱、容易栓塞引流静脉、粘附微导管等。对于小的脑动静脉畸形,NBCA的栓塞疗效比较好,但对中、大型脑动静脉畸形仅能栓塞极小部分。由于Onyx流向比NBCA更易控制,且不必匆忙地撤出微导管,因此,克服了NBCA上述许多缺点,且可根据EVOH和DMSO不同的配对,制备不同浓度的Onyx。栓塞脑动静脉畸形通常是低粘度的Onyx-18和Onyx-20。它们的优点是:①不粘附微导管,可以缓慢注射;②有较强的组织渗透性,可以栓塞80μm微血管;③高效聚集作用,可以在畸形团内充分弥散,而不栓塞引流静脉。所以,Onyx成为第一个在欧洲临床上用于栓塞治疗的非粘附性液体栓塞材料,并在非欧洲国家逐步得到承认和应用。3.3血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的适应证脑动静脉畸形是一种先天性疾病。目前,它的治疗方法主要有外科手术切除、血管内栓塞治疗和放射治疗。随着血管内治疗技术和栓塞材料的迅速发展,血管内栓塞治疗变得越来越重要。液体栓塞材料用于栓塞治疗脑动静脉畸形是能普遍接受的方法。对于体积较大的畸形团或多条动脉供血的脑动静脉畸形,血管内栓塞治疗能减小畸形团的体积,减少血液供应,通过几次栓塞治疗,患者能得到彻底治愈。血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的适应证有:①巨大动静脉畸形(直径≥6cm);②畸形团位于大脑功能区或深部脑组织;③畸形团位于小脑半球;④脑膜脑动静脉畸形;⑤高流量;⑥开颅手术前栓塞治疗。3.4电生理的联合应用虽然Onyx栓塞脑动静脉畸形比其它材料更优越,但在应用时要注意以下事项。在Onyx注射进入微导管前,必须在振荡器上振荡20min以上,且必须用DMSO冲洗管腔。如果Onyx不充分摇匀,钽粉将沉淀,Onyx在注射过程中将不显影。注射时,要用手指推注射器,不宜用手掌,过度的压力会使微导管爆破。如果在注射过程中感到有阻力,应停止注射,防止微导管堵塞或破裂。因为在注射Onyx过程中,会有部分返流,故当用Onyx栓塞治疗脑动静脉畸形时,畸形团的供血动脉应足够长,最好选择终末型脑动静脉畸形。我们在空白路图的指引下,利用注射-返流-停顿-再注射的方法,栓塞22例脑动静脉畸形,由于控制血压,虽然栓塞范围较大,没有1例发生正常灌注压突破。2例较大的动静脉畸形,由于追求一次性完美栓塞效果,微导管的头端被埋于Onyx凝固胶内,为了安全,不能强行撤管,微导管被滞留于体内。1例术后手指运动障碍,1例术后右脚出现轻瘫,立即给予激素、抗凝血剂和高压氧等治疗,几天后症状减轻,半月后消失。Cekirage等报道,用Onyx栓塞脑动静脉畸形27例,13例影像上完全栓塞,随访3~6个月证实,11例完全闭塞,8例体积减少到γ刀治疗范围,2例出现脑缺血症状,经治疗后完全恢复,取得了满意的疗效。为防范正常灌注压突破和闭塞后充血,以往只能用小量的NBCA进行栓塞。而现在用Onyx可以一次性地充分将畸形团充满并栓塞。特别是对有多个供血动脉的畸形团,Onyx能同时将所有供血动脉供应的畸形团一次性栓塞。在注射过程中和栓塞术后,心率和血压要维持在正常范围较低水平,避免正常灌注压突破发生。3.5dmso的应用由于液态Onyx遇到血液或离子时容易凝固,所以在注射Onyx以前,微导管内一定要用DMSO冲洗,否则Onyx将会在微导管内凝结,阻塞微导管管腔。但DMSO对血管又有一定的毒副作用,长时间和大量注射DMSO可引起血管壁损害。我们在临床栓塞操作按0.24ml/90s注射,患者均无不适感,短期随访也无并发症发生。Jahan等报道,11例栓塞术后又接受手术切除畸形团的病理结果中,2例见血管内壁有点状坏死,但血管壁完整,也未发生和发现脑出血。有的学者认为,DMSO按0.5ml/30s或0.8ml/60s注射,血管壁不会发生痉挛和坏死。Suqiu等长期随访DMSO慢性血管性反应,选择以DMSO为溶剂的液体栓塞剂治疗24