完壁式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的手术体会

完壁式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的手术体会

2012年，中国铁路学会耳科炎的分类分为慢性化脓性中耳炎，分为左耳型。这被认为是由于中耳急性感染后中耳严重的感染炎症。其症状为反复耳漏,多为粘液性或粘液脓性。检查可发现鼓膜紧张部穿孔,长期流脓者鼓室粘膜多有肉芽或息肉形成,多有不同程度的听力损失,表现为传导性聋。颞骨CT示乳突气化不良,粘膜肥厚或鼓窦、鼓室有软组织影,鼓窦扩大等改变。手术治疗化脓性中耳炎在临床当中已达成共识,但在如何清除病灶,通畅引流并重建听力方面存在多种手术方式。我们在2007年5月至2012年5月对我科收治的96例慢性化脓性中耳炎患者行完壁式鼓室成形术,随访8个月-3年,随访中行中耳CT扫描,治疗结果满意,现报道如下。1数据和方法1.1慢性演化煤调湿临床诊断标准96例患者中男43例(41.4%),女53例(58.6%)。年龄21-72岁,平均(41.2±10.3)岁,病程为10-51年,平均(26.3±7.3)年。所有患者手术前常规进行耳镜检查、纯音听力测试和颞骨CT检查,均符合慢性化脓性中耳炎诊断标准,这其中不包括术中探查发现有鳞状上皮广泛进入鼓室、胆脂瘤形成的病例。纯音听力测试0.5、1.0、2.0、4.0kHz语言频率区听阈气骨导差的平均值0-10dB为0耳(0%),11-20dB为4耳(4.17%),21-30dB为29耳(30.2%),31-40dB为46耳(47.9%),大于40dB为17耳(17.7%);平均气导为(54.1±6.5)dB,平均骨导为(13.6±7.6)dB。1.2听骨链重建及手术96耳,术前耳镜及颞骨CT扫描均符合2012年中华医学会耳鼻咽喉会分会中耳炎的分类分型中慢性化脓性中耳炎诊断标准,均采用完壁式鼓室成形术,方法为耳后切口,分离肌骨膜瓣,上缘平颞线,下缘近乳突尖,后缘靠近皮肤切口,瓣上下缘平行,蒂居前侧。分离外耳道鼓膜皮瓣进入鼓室,清理中鼓室病灶、暴露并探查听骨链。由筛区向内侧开放鼓窦,由鼓窦注水来检测鼓窦与中鼓室之间有无通畅的通道,如果注水实验阳性,没有必要进一步暴露上鼓室,术前CT显示上鼓室含气病例注水试验均为阳性,这类患者听骨链通常可保留。注水实验为阴性,则需要开放上鼓室,此时我们的操作原则是开放上鼓室前不论听骨链完整与否都分离砧镫关节,并且严格遵循从鼓窦、乳突入路开放上鼓室的原则,如果术中不慎将上鼓室外侧壁部分去除,我们会用薄层软骨修复,甚至有4例放弃完壁术式、改为开放术式。保留鼓膜张肌肌腱,切除上鼓室肉芽、砧骨、锤骨头,为保留完整上鼓室外侧壁盾板,砧骨、锤骨头均由鼓窦方向取出。对于气化不良乳突,仅切除气化部分的乳突;对于气化型乳突,完成乳突腔轮廓化,乳突方向磨薄外耳道后壁,开放面神经隐窝。听骨链重建方式为自体或异体砧骨搭桥、镫骨加帽、部分人工听骨植入(PORP)、全人工听骨(TORP)植入这几种方式,取颞肌筋膜植入鼓膜残边内缘,其余部分置于外耳道骨壁表面。对于中耳粘膜有广泛的不可逆病变,我们分期进行听骨链重建术。一期手术清除病灶后,取出砧骨、锤骨头,开放鼓室、鼓窦通道,置入硅胶膜支持新鼓膜维持鼓室空间,引导粘膜再生以防止粘连。咽鼓管功能不良病例,硅膜须剪成舌状并插入鼓室口内,深度应越过粘膜缺损区,间隔8个月~1年后行二期手术,取硅胶膜及行听骨链重建术。耳后切口留置小塑料管,作为乳突、鼓窦腔引流用,术后2-3天拔除。1.3面膜并发症的发生术后抗生素4-5d,7d后拆线,10天清理外耳道填塞物。本组患者均未发生面瘫并发症。手术后3月行纯音听力测试1次,8个月~3年随访中行中耳CT扫描,观察乳突鼓窦是否气化并再次行纯音听力测试,以0.5、1.0、2.0、4.0kHz语言频率区听阈气骨导差的平均值评价术后听力情况。2纯音听力测试96耳切口均一期愈合,干耳时间平均为4周,93耳鼓膜完整,3耳因感染致鼓膜紧张部穿孔,1耳在控制感染半年后接受鼓膜修补。听骨链重建方式中自体或异体砧骨搭桥9例、镫骨加帽32例、部分人工听骨(PORP)植入47例、全人工听骨(TORP)植入8例,其中自体或异体听骨无脱出现象、部分人工听骨(PORP)脱出4例、全人工听骨(TORP)脱出1例,均未接受再次手术。术后3月纯音听力测试,0.5、1.0、2.0、4.0kHz语言频率区听阈气骨导差的平均值0-10dB为25耳(26.0%),11-20dB为46耳(47.9%),21-30dB为19耳(19.8%),31-40dB为6耳(6.3%),大于40dB为0耳0%),平均气导为(38.1.±7.9)dB,平均骨导为(12.5±6.3)。术后8月以上(平均间隔时间为11个月)纯音听力测试的情况是0-10dB为22耳(22.9%),11-20dB为41耳(42.7%),21-30dB为24耳(25%),31-40dB为9耳(9.3%),大于40dB为0耳0%),平均气导为(41.2±8.4)dB,平均骨导为(12.6±7.6)dB。术后8个月~3年随访中行中耳CT扫描(平均间隔时间为11个月),96耳中75耳乳突鼓窦保持气化(78.1%),21耳乳突鼓窦软组织影充填(21.9%)。3壁式鼓室成形术的联合手术治疗慢性地震的临床技术完壁式鼓室成形术是指乳突切开时保留外耳道后壁,术后乳突腔不向外耳道开放,术后可以维持正常的外耳道形态和自洁功能,可获较高的生活质量。我们觉得完壁式鼓室成形术针对慢性化脓性中耳炎是一种理想的手术方法,手术当中在保留正常中耳构造和原型外耳道前提下,建立合理的通气引流通道,是完壁式鼓室成形术慢性化脓性中耳炎的关键。具体的治疗体会如下:3.1合合手术失败原因及手术失败原因上鼓室外侧壁盾板的完整保留是完壁术式的重点,上鼓室外侧壁盾板有缺失的患者不经修复(譬如耳屏软骨)实行鼓室成形术后,筋膜不能抵抗术后愈合过程中因鼓室积血、粘膜肿胀使上鼓室通气不足而导致的负压,以及术后长时间生活中出现的感冒、中耳积液、飞行、潜泳等原因导致的鼓室负压,最终使我们术中建立的咽鼓管、鼓室、鼓窦、乳突通气引流系统陷入功能障碍,并发胆脂瘤、胆固醇肉芽肿,导致手术失败。因此我们严格遵循从鼓窦、乳突入路开放上鼓室的原则,如果在耳道内进行操作时,不慎将上鼓室外侧壁部分去除,我们会用耳屏软骨修复,其中4例甚至放弃完壁术式,改为开放术式。3.2术后乳状反应应用于术后不断完善的乳状液和内气外气的特性,有利于手术术后的术后并发症,相关性内面隐窝的开放是经典完壁术式中的一个步骤,而我科实行完壁术式采用有选择的开放面神经隐窝,就是气化型乳突开放、气化不良型乳突不开放。理由是通常认为完壁术式中后鼓室开放有双重意义:一.是建立乳突和中鼓室之间的引流换气通道,二.是为清除后鼓室病变组织而扩大视野。针对引流通道这一作用,我们觉得对于气化型乳突有意义,因为气化型乳突病变范围较广,需轮廓化后以彻底清除病变,轮廓化的术腔较大,术后早期需要充分的通气引流,开放的面神经隐窝提供了乳突—中鼓室通气引流通道,对于术后乳突腔重新气化有帮助;对于乳突气化不良的意义则有待商榷,慢性化脓性中耳炎大多乳突气化不良,乳突腔狭小,乳突腔病变范围也很小,单纯切除病变后的乳突腔通气引流依靠通畅的乳突、鼓窦、上鼓室、中鼓室通道已很充分。如果开放面神经隐窝,建立乳突、面隐窝、中鼓室通气引流通道,需将气化不良的乳突轮廓化,而通常这样的乳突腔重新气化可能性很小,结果是增加了咽鼓管的负担、造成中耳负压,给患者带来长期的闷胀感。另外,针对用来清除后鼓室病变这一作用,我们觉得对于慢性化脓性中耳炎的治疗来说价值也不大,因为化脓性中耳炎不必象胆脂瘤上皮一样完全清除干净,从耳道方向进行操作完全可以将镫骨周围病变清除干净并完成听骨链重建。2007年至2008年期间我们对慢性化脓性中耳炎施行完璧式鼓室成形术时,不论乳突是否气化一律将乳突腔轮廓化以开放面神经隐窝,结果对其中乳突气化不良患者在术后1年以上行CT检查发现无一例气化,此后我们采用有选择开放面神经隐窝,硬化型乳突术后气化率明显提高。3.3进一步暴露上鼓室我们开放鼓窦后,由鼓窦注水来检测鼓窦与中耳之间有无通畅的通道,如果注水实验阳性,没有必要进一步暴露上鼓室,这类患者听骨链通常可保留。如果注水实验阴性,需要做上鼓室切除。切除砧骨、锤骨头及周围韧带组织后,注水实验大多为阳性,但考虑到筋膜和听小骨植入后,会导致已经通畅的中上鼓室通道变狭窄,我们还采取切除鼓膜张肌皱褶或锤前韧带,使中、上鼓室前部相通。3.4骨链重建的依据对于听骨链完整、鼓窦注水试验阴性的病例,在由鼓窦方向开放上鼓室前用钢针先分离砧镫关节,这样可以避免电转开放上鼓室触动砧骨短脚,导致术后出现较术前加重的感音神经性聋,影响听力的改善。在处理镫骨周围病变时应由后向前分离,因镫骨肌腱附着于镫骨颈后方,可起保护作用,不要由前向后分离,以免掀起镫骨,导致外淋巴瘘。吴玉花认为鼓膜张肌腱及锤骨柄存在对听力重建疗效具有重要意义,对于这一观点我们很认同。我们术中无论是否采用砧骨搭桥,切除锤骨头时都注重保留鼓膜张肌腱及锤骨柄。听骨链的重建方式大致为三种:砧骨搭桥、部分人工听骨植入、全部人工听骨植入。通常认为砧骨搭桥是完壁式鼓室成型术最常见的听骨链重建方式,具有较好的听力恢复效果。早期我们普遍采用,后期则很少应用。理由是我们觉得砧骨搭桥当中的锤砧关节位于鼓膜表面,导致听力传导上很容易受到鼓膜表面异物(如耵聍)的影响,术后会有患者诉听力突然明显下降,检查发现是耵聍附着在锤砧关节表面,此时纯音测听气骨导差增大到40dB以上,清除后听力恢复,临床上多次遇到这种情况。近几年我们听骨链重建方式以植入PORP、TORP为主,我们觉得以修复物上平板(3-4mm直径)接触鼓膜后上象限更稳定、总体效果更好。术中我们还发现化脓性中耳炎同时伴有鼓室硬化症的患者,此类患者听骨链完整,镫骨周围有硬化灶包裹,清除后镫骨均活动良好,所以在听骨链重建上没有特殊处理。3.5中耳室、鼓窦黏膜的处理鼓室成形术是在清除中耳病灶的基础上重建中耳传音结构与功能的显微手术,包括病理学上的切除和生理学上的重建两方面,前者是后者成功的基础。在病理学上的切除方面:对于鳞状上皮和影响引流通气肉芽,我们采取彻底切除。中鼓室较为狭窄,鼓室粘膜增厚、乳头状增生或纤维瘤样肿物等这些粘膜增生反应,因为具有占位性质、容易阻塞中耳腔道的通气引流。所以,为保障中耳气态维持,这类病变宜切除为妥。这类病变是炎性反应的产物,也是炎性反应的持续状态。它们可继续增生,同时又不断生成炎性物质,这也是它们应被去除的另一个理由。生理学上的重建方面:没有中耳气体交换,听骨链的重建和保护都是徒劳,中耳气体交换依靠粘膜,因此粘膜对于中耳生理学上的重建非常重要。我们觉得中鼓室粘膜的肿胀反应不需要采用外科处理,肿胀反应会在炎症得到控制后消退;上鼓室、鼓窦粘膜应该采取最大限度的保留,我们认为这些粘膜对于上鼓室、鼓窦重新气化很重要。慢性化脓性中耳炎不但会直接影响听骨链活动度及两窗功能,中耳粘膜感染产生的分泌物还会通过圆窗膜进入内耳影响耳蜗功能,这些情况都会导致骨导听力下降,EI报道慢性化脓性中耳炎患者施行鼓室成形术后骨导听力可以得到一定程度改善,他的观点在我们工作中得到了印证。【编者案】对于治疗慢性化脓性中耳炎的鼓室成形术是否有必要乳突开放或探查问题一直有争议。目前大部分专家已经形成共识,如果对所有的慢性化脓性中耳炎病人鼓室成形术同时联合乳突手术显然没有必要,除非有胆脂瘤或反复感染不能干耳者,其它慢性化脓性中耳炎病人没有必要行乳突切除。一般认为,胆脂瘤中耳炎和肉芽型或骨疡型慢性化脓性中耳炎考虑完壁式或开放式乳突根治