高血压的诊断、鉴

高血压的诊断、鉴别诊断及治疗——2010版中国高血压防治指南解读

一、我国人群高血压患病情况

——患病率持续增长

1、高血压的患病情况

我国人群高血压患病率仍成增长趋势，我国成人高血压患病率为18.8%。每5个成人中就有一人患高血压。估计目前全国有高血压患者至少有2亿。但知晓率、治疗率及控制率仍低，分别低于50%、40%、10%。

2、我国人群高血压流行一般规律我国人群高血压流行有二个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方气温低及盐摄入多有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，藏族、蒙古族、朝鲜族等患病率高，壮族、苗族、彝族患病率低，可能与地理环境、生活方式有关。3.高血压发病的重要危险因素1.高钠低钾饮食.2.超重及肥胖3.饮酒4.精神紧张5.其他发病危险因素包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。4、高血压“三率”水平SBP＜110110120130140150160170180DBP＜757580859095100105110人数比例(%)

21202111135423中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)心脑血管病是中国人首位死因高血压是心脑血管病最主要的危险因素。二、中国高血压人群的特点1、我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。2002年调查，我国平均每人每日食盐摄入量是12g。2、我国是脑卒中高发区。我国的脑卒中与心肌梗塞的发生比例是5：1。欧美国家是1：1。3、我国的高血压主要并发症是脑卒中。三、高血压患者的诊断性评估确定血压水平及其他心血管危险因素。确定高血压原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害及其他危险因素。1、病史采集1.应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；（2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；（3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；（4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤1.病史采集。（5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。（6）药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。2、体格检查正确测量四肢血压测量体重指数，测量腰围及臀围观察有Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿甲状腺触诊，腹部有无肾脏扩大，四肢动脉搏动听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏增大（多囊肾），神经系统检查，检查眼底。3、实验室检查常规检查血生化（血清钾、空腹血糖、血清总胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血清尿酸、血清肌酐）全血细胞计数、血红蛋白及红细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖及沉渣）心电图3、实验室检查推荐的检查

24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）。3、实验室检查选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

4、血压的测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压及观察降压疗效的主要手段。目前主要采用诊室、动态血压及家庭血压的三种方法。4、血压的测量诊室血压目前仍是评估血压水平及临床诊断高血压及分级的常用方法。动态血压测量（ABPM）由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量则误差，可避免白大褂效应，并可测量睡眠期间的血压，因此，即可以准确的测量血压，也可以评估血压的短时变异及昼夜节律。4、血压的测量家庭血压检测（HBPM）通常由被测量者自己完成，又称自测血压或家庭自测血压，也可由家庭成员等协助完成。可避免白大褂效应。诊室血压比动态血压相比更易实现，与家庭血压相比更易控制质量，因此，仍是目前评估血压水平的主要方法。也可以以24小时动态血压作为诊治依据。4.1、诊室血压具体的要求及方法如下：（1）选择符合计量要求的血压计，或经过验证的电子血压计。（2）使用大小合适的袖带，袖带的气囊应环绕上臂的80%，大多数成年人的臂围25—35cm，可使用气囊长度22—26cm，宽12cm的标准袖带。（目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22cm，宽12cm）。肥胖及臂围大者使用大规格气囊袖带，小孩使用小规格气囊袖带。（3）测量血压前至少作为安静休息5分钟，30分钟内禁止饮酒及咖啡，排空膀胱。

4.1、诊室血压（4）被测者一般采取坐位，最好做靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处于同一水平。全身肌肉放松；不应将过多或太厚的衣袖推卷上去，挤压在袖带之上。特殊情况测卧位及站立位血压。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压患者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位1分钟及5分钟后测量。（5）袖带下缘应在肘弯上2.5厘米。将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上,轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重。（6）测量时快速充气，气囊内压力应达到使手腕桡动脉脉搏消失，并再升高30毫米水银柱（mmHg），然后缓慢放气，使水银柱以恒定的速度下降（2—6mmHg/秒）。心率慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压数值后，快速放气至零。4.1、诊室血压（7）在放气过程中仔细听取柯氏音，以听到柯氏音第Ⅰ时相即第1个响声时水银柱凸面高度的刻度数值作为收缩压；以柯氏音第Ⅴ时相即声音消失时的读数为舒张压。儿童、妊娠、严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下，听诊声音不消失，此时改定为以变音为舒张压。取得舒张压读数后，快速放气至零（0）水平。（8）应重复测2次，每次相隔1—2分钟。取2次读数的平均值记录。如果2次读数的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg，应再隔2分钟，测第3次，然后取3次读数的平均值。（9）使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。血压在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），1mmHg=0.133kpa。4.2.动态血压动态血压监测应使用符合国际标准（ESH和AAMI）的监测仪，并每年至少1次与水银柱血压计进行校准，二者读数相差小于5mmHg。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间15～30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。血压读数至少达到应测次数的80%以上，最好每个小时至少有1个血压读数。4.2.动态血压目前动态血压检测的常用指标是24小时、白天、夜间的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率及清晨时段血压的升高幅度（晨峰）。24小时、白天、夜间的平均值反映不同血压的总体水平，是目前24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。4.2.动态血压夜间血压下降百分率：10—20%为杓型；＜10%为非杓型。血压晨峰：起床后2小时内的收缩压的平均值—夜间睡眠时收缩压的最低值（包括最低值在内1h平均值）≥35mmHg为晨峰血压升高。4.3.家庭血压家庭血压一般低于诊室血压，高血压的诊断标准是≥135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。4.4、各种血压测量方法的评价诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。动态血压检测不仅用于高血压的诊断评估，还可用于：诊断白大衣效应。发现隐蔽性高血压检查顽固性难治性高血压的原因评估血压升高程度、短时变异好昼夜节律。家庭血压检测不仅可测量长期血压变异，也可避免白大衣效应，还可了解患者生活常态下的血压情况，改善治疗依从性。5、评估靶器官功能损害—心脏心电图：发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左室肥厚。超声心动图:诊断左室肥厚和预测心血管危险优于心电图。磁共振、心脏同位素显像、运动试验、冠状动脉造影：可应用诊断冠心病。胸部X线:了解心脏轮廓、大动脉或肺循环。5、评估靶器官功能损害—血管颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块可独立于血压水平预测心血管事件。脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素。踝/臂血压指数能有效筛选外周血管病。

5、评估靶器官功能损害—肾脏血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率降低，尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿是心血管的独立预测因素。高血压合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄率，24小时尿白蛋白排泄率和晨尿白蛋白/肌酐比值最佳。血尿酸水平升高对心血管风险也有一定的预测价值。5、评估靶器官功能损害—眼底视网膜动脉病变也反应小血管病变情况。眼底镜检查：高血压眼底改变分为四级

1级和2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78%，故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。

3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，故眼底发现出血，渗出和视乳头水肿列为临床并存情况。5、评估靶器官功能损害—头颅头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。头颅CT、MRI检查：诊断脑卒中的标准方法。6、继发性高血压的筛查

以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压⑵年轻时发病⑶原来控制良好的高血压突然恶化⑷突然发病⑸合并周围血管病的高血压

6、继发性高血压的筛查

肾性高血压肾实质性高血压：肾炎、肾病、多囊肾肾血管性高血压：肾动脉狭窄内分泌性高血压：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、柯氏综合征甲亢血管性高血压：主动脉缩窄药物诱发的高血压：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等6、继发性高血压的筛查

柯氏（Cushing）综合征面容神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）触诊有肾脏增大（多囊肾）听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）6、继发性高血压的筛查

柯氏（Cushing）综合征面容神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）触诊有肾脏增大（多囊肾）听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）7、高血压分类及危险分层高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是最常见的慢性病。高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次（一般间隔2周）测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。根据血压水平又将高血压分为1、2、3级。心血管危险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症及糖尿病，可分为低危、中危、高危、很高危四个层次。表1血压水平的定义和分级级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 ≤120 和 ≤80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90

若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。心血管危险分层高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。本指南仍将高血压患者按心血管风险分为低危、中危、高危、很高危4个层次。将糖耐量受损和或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为男性≥90cm，女性≥85cm；将估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml.min-1.1.73m2，颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s和踝/臂血压指数＜0.9列为影响危险分层的靶器官损害指标。伴临床疾患脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA。心脏疾病：心肌梗塞、心绞痛、冠脉血运重建史、慢性心力衰竭。肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐男性＞133umol/L（1.5mg/dl），女性＞124umol/L（1.4mg/dl），蛋白尿（＞300mg/d）。外周血管病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），Hbalc≥6.5%。四、高血压的治疗（1）强调综合干预的理念，高血压是一种心血管损害的疾病，常伴有其他危险因素，伴靶器官功能损害，其他临床疾患。综合评估后根据低、中、高、很高危决定治疗措施。高危、很高危患者立刻开始治疗。低、中危患者可随访评估数周。（2）抗高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗，所有患者均要长期坚持非药物疗法（改变不良生活方式），大多数患者需要终身服药。（3）大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标。对2级以上高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的患者，初始可小剂量二种药物联合治疗。低剂量固定复方制剂可提高治疗依从性。四、高血压的治疗（4）尽可能选择长效制剂，长期平稳降压。如用中短效药物，则每人2—3次。（5）降压药：CCB，ACEI,ARB,利尿剂，B阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始治疗和维持治疗的选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压，老年高血压等。ACEI,ARB可用于伴代谢异常的患者，如糖尿病，肾脏疾病，血脂异常，代谢综合症，蛋白尿等。B阻滞剂可用于心绞痛、心肌梗塞、心动过速的高血压患者。1、高血压的治疗目标高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降到心血管并发症与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压控制在140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可以进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可将血压1、高血压的治疗目标降到130/80mmHg，脑卒中的高血压患者一般血压目标为＜140/90mmHg。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照有关指南来管理血压。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监护血压的情况下逐步实现降压目标。2、治疗策略按低危、中危、高危及很高危分层：应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗策略。很高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况开始综合治疗。高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况开始药物治疗。2、治疗策略中危患者：先对患者的血压及其他危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始治疗。低危患者：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小动态血压检测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始治疗。3、非药物治疗（生活方式干预）减少钠盐的摄入量，增加钾的摄入。钠盐摄入量每日少于6g，措施：减少烹饪用盐；少食含盐量高的食品；多吃水果和蔬菜等。控制体重。BMI＜24kg/m2，腰围男性＜90cm，女性＜85cm。戒烟。减少过多的酒精摄入：每天白酒＜50g，葡萄酒＜100g，啤酒＜300g。适当运动：每周3-5次，每次30分钟中等量运动。合理膳食，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。减轻精神压力，保持心理平衡。4、高血压的药物治疗降压治疗的目的：通过降低血压，有效的延缓卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能不全的心脑血管并发症的发生，有效的控制高血压病程，预防高血压急诊、亚急诊等重症高血压的发生。降压达标的方式：将血压降到目标血压水平可显著的降低心脑血管并发症的风险。但达到上述治疗目标后，进一步降低血压，能否获益，尚不明确。应及时将血压降至目标水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月将血压逐渐降低至目标水平。治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。4、高血压的药物治疗降压治疗的时机：高危、很高危的3级高血压患者应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。5、降压药物应用的基本原则1、小剂量开始2、优先选择长效制剂3、联合应用4、个体化5.常用的降压药物常用的降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂及B受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的国定配比复方制剂。CCB、ACEI、ARB、利尿剂及B受体阻滞剂及国定配比复方制剂均可作为降压治疗的初始治疗及维持治疗，单药及联合治疗。6、降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。药物不良反应不尽相同，个体差异明显（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平Β受体阻滞剂①降压作用明确②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平α受体阻滞剂①适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压，心力衰竭④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。主要抗高血压药物的适应症及禁忌症类别适应症禁忌症强制性可能利尿药（噻嗪类）充血性心衰，老年高血压痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿药（袢利尿药）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿药（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心梗后肾功能衰竭，高血钾周围血管病β阻滞剂心绞痛，心梗后，快速心绿失常2-3度房室传导阻滞糖耐量减低充血性心力衰竭，妊娠哮喘，慢性阻塞性肺病经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶）老年性高血压，周围血管病，妊娠快速心律失常单纯收缩期高血压，心绞痛充血性心衰钙拮抗剂心绞痛，颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞（维拉帕米，地尔硫卓）室上性心动过速充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血钾左室功能不全，非糖尿病肾病双侧肾A狭窄

1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚双侧肾动脉狭窄

ACEI所至咳嗽α阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰7、合理的联合用药

利尿药+ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）+β阻滞剂钙拮抗剂+ACEI或ARB钙拮抗剂+利尿剂必要时中枢作用药如α2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂C+AA+DC+