心肌梗死讲解

心电图心肌缺血与心肌梗死心绞痛发作心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction冠状循环coronarycirculation正常与异常冠状动脉造影

normalandabnormalcoronaryarteryangiography心肌缺血myocardialischemia心肌损伤myocardialinjury心肌梗死myocardialinfarction冠脉循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支正常与异常冠状动脉造影

normalandabnormalcoronaryarteryangiography右冠状动脉的分布

rightcoronaryarterydistribution（LAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）右室支（rightventricularbranch）房室结支（A-Vnodeartery）后降支（posteriordescendingartery）后室支（posteriorventricularartery）右冠状动脉的分布

rightcoronaryarterydistribution（RAOV）冠状动脉导管(coronarycatheter)右室支(rightventricularbranch)后降支(posteriordescendingartery)左冠状动脉的分布

leftcoronaryarterydistribution（LAOV）左冠状动脉主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexA.）斜角支（diagonalbranches）左缘支（obtusemerginalbranch）左冠状动脉的分布

leftcoronaryarterydistribution（RAOV）左冠状动脉主干（L.mainartery）左前降支（L.anteriordescendingA.）间隔支（septalbranches）旋支（circumflexA.）左缘支（obtusemerginalbranch）右冠状动脉狭窄

rightcoronaryarterystenosis可引起左心室膈面、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结右冠状动脉病变

rightcoronaryarterydisease（LAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）右冠状动脉完全狭窄

（complexstenosisintheR.C.A.）后降支（posteriordescendingartery）右冠状动脉病变

rightcoronaryarterydisease（RAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）右冠状动脉完全狭窄（complexstenosisintheR.C.A.）右室支（rightventricularbranch）后降支（posteriordescendingartery）左冠状动脉主干狭窄

leftmaincoronaryarterystenosis可引起左心室广泛心肌梗死，易发生猝死左主冠状动脉病变

leftmaincoronaryarterydisease（RAOV）左冠状动脉主干狭窄（stenosisintheL.mainA.）旋支（circumflexarterg）左前降支（L.anteriordescendingA.）左缘支（obtusemarginalbranch）左冠状动脉前降支狭窄

leftanteriordescendingcoronaryarterystenosis可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死左前降支病变

leftauteriordescendingcoronaryarterydisease（RAOV）左前降支狭窄（stenosisin

L.anteriordescendingA.）旋支（circumflexarterg）左缘支（obtusemarginalbranch）冠状动脉左旋支狭窄

leftcircumflexcoronaryarterystenosis可引起左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结冠状动脉左旋支病变

deseaseoftheleftcircumflexcoronaryartery（RAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）左冠状动脉主干（L.mainA.）左前降支

（L.axteriordescendingA.）冠状动脉左旋支狭窄

（stenosisincircumflexA.）0冠状动脉病变与心电图导联的关系

coronarycirculationandrelatedECGleads心肌缺血与ST-T改变心肌缺血的心电图类型:

缺血型心电图改变损伤型心电图改变心肌缺血

myocardialischemia冠状动脉供血不足（心肌缺血）绝大多数发生在冠状动脉粥样硬化的基础上当心室肌发生缺血时,即将影响心室复极的正常进行,从而在缺血区相应导联上产生ST-T改变在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，根据缺血的严重程度、持续时间和缺血部位，大致可出现两种类型的心电图改变。缺血型心电图改变1—心内膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟,在最后的心肌复极时,已无其它与之相抗衡的心电向量存在,使心内膜部分心肌的复极显得十分突出,在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的、高耸的对称性T波。缺血区缺血型心电图改变2—心外膜下心肌缺血(包含透壁性心肌缺血)

transmuralmyocardialischemia由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波（冠状T）缺血区损伤型心电图改变

心肌损伤时,ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤

ST向量背离心外膜指向心内膜,使得位于心外膜面的导联出现ST压低。心外膜下心肌损伤(包括透壁性心肌缺血)ST向量指向心外膜面导联,引起ST升高。

(发生损伤型ST改变时,对侧部位的导联常可记录到相反的ST变化.)心肌损伤myocardialinjury心电图特征主要为ST段的偏移:

心内膜面心肌损伤时,面向损伤区导联的S-T段压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。①

②损伤型心电图改变1（ST压低）

myocardialischemia心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。当心内膜下心肌损伤时,ST向量指向心内膜,表现为ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③.①

②③JST段压低的形态损伤型心电图改变2（ST抬高）

myocardialischemia（STElevation）

当心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）时，ST向量逆转，指向心外膜，表现为相应导联ST段抬高心肌损伤心肌损伤变异型心绞痛：发作时，以ST段明显抬高（单向曲线）为特征，无异常Q波；

随着心绞痛缓解，ST－T随着恢复冠脉双支病变心肌损伤时ST段抬高或压低的机理一般心肌缺血时，K＋大量内流，表现为缺血部位“过度极化状态”，造成缺血部位电势低严重心肌缺血时，缺血部位细胞膜不内维持K＋梯度，K+大量外逸，造成细胞膜极化不足，缺血部位电势升高心肌缺血临床意义上述ST－T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，可见于典型心绞痛发作——发作性ST压低，T波倒置慢性冠状动脉供血不足——持续恒定的ST压低变异型心绞痛——ST抬高也可见于心肌炎、心肌病或其它各种器质性心脏病等或电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。鉴别诊断

ST-T异常除了冠脉供血不足外，可出现在高血压、瓣膜病、心肌炎、心室肥大、束支传导阻滞、预激、高钾、低钾等电解质紊乱、药物（洋地黄、奎尼丁等）、植物神经紊乱、颅内高压等。心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死心肌梗死的基本图形“缺血型”T波改变“损伤型”ST段改变“坏死型”Q波改变心肌梗死——基本图形1“缺血型”T波改变若缺血发生在心内膜面，表现为T波高耸而直立若缺血发生在心外膜面，表现为对称性倒置的T波心肌梗死——基本图形1缺血性T波改变:T波高尖。心肌梗死——基本图形2“损伤型”ST段改变，表现为面向损伤心肌的导联ST段呈弓背向上型抬高，有两种解释“损伤电流学说”，等电位线压低，相对性ST抬高“除极受阻学说”，ST段绝对抬高损伤型ST段改变:ST段弓背向上抬高心肌梗死——基本图形2心肌梗死myocardialinfarction心肌更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性坏死，并影响其一系列的修复过程坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失“坏死型”Q波改变，表现为面向坏死区的导联出现病理性Q波（宽度≥0.04s，深度≥1/4R）或呈QS波心肌梗死——基本图形3心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在r波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3）呈QS波；2.在原来呈负向波q的导联,Q波增宽(>0.04sec);3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌梗死——基本图形3如：下壁心肌梗死时，QRS起始向量背离梗死区而去，投影在II、III、aVF导联轴的负侧，于是该导联出现Q波或QS波。心肌梗死——基本图形3心肌梗死基本图形的意义缺血型T波改变最常见，但对心肌梗死的诊断的特异性较差损伤型ST段改变对急性心肌梗死诊断的特异性较强，但亦可见于变异型心绞痛等其他情况典型的坏死型Q波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据，但对于治疗来说，为时已晚心肌梗死图形的动态演变过程对于心肌梗死的诊断较心肌梗死的基本图形更为重要心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死心电图除了特征性改变外，其随时间的图形演变对诊断具有更重要的意义典型的心肌梗死心电图上分为4期(见后)早期（超急性期）急性期近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血超急性期：在冠状动脉闭塞数分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变。先出现心内膜下缺血，表现为巨大高耸的T波,然后出现ST段呈上斜型升高心肌梗死的图形演变及分期急性期：开始于梗死后数小时,可持续到数周.从ST段弓背向上抬高呈单向曲线,出现坏死型Q波,至ST段基本恢复到等电线,T波倒置并逐渐加深。心肌梗死的图形演变及分期亚急性期：数周至数月。ST段恢复到等电位线,T波由倒置较深变逐渐浅,病理性Q波持续存在。心肌梗死的图形演变及分期陈旧期：心肌梗死3～6个月之后或更久。心电图ST段和T波恢复正常，或T波持续倒置、低平保持不变，残留病理性Q波(如为小面积的心肌梗死,可不遗留病理性Q波)心肌梗死的图形演变及分期变化曲线R波S－T段急性期(数小时至数周)近期(数周至数月)阵旧期(数月以后)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期（如果ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤）下面图示演变Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）

（1week）急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5C.心肌梗死发生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5B.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5近年来，通过对AMI患者早期实施有效的治疗（溶栓、介入治疗），已显著缩短整个病程，并可改变AMI的心电图表现，可不再呈现典型的演变过程。超急性期

急性期，溶栓前溶栓前

溶栓开始溶栓中溶栓中发生室颤溶栓后2h心梗后3d心肌梗死的定位诊断心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形（ST抬高或Q波）出现的导联而作出梗死部位的定位判断，其定位基本上与病理解剖定位一致心肌梗死的定位诊断心肌梗死部位ST抬高或Q波出现的导联前间壁心肌梗死前壁心肌梗死下壁心肌梗死前侧壁心肌梗死高侧壁心肌梗死V1～V2（V3)导联V3～V5导联II、III、aVF导联V5、V6导联I、

aVL导联心肌梗死部位ST抬高或Q波出现的导联后壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死右室心肌梗死心房梗死后下壁心肌梗死V7~V9导联V1~V6及I、aVL导联V3R～V5R某些导联PR段抬高或压低II、III、aVF及V7~V9导联心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波V1

V2V3心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前侧壁梗死：V5－V6、Ⅰ、aVL出现坏死型Q波ⅠaVLV5V6

心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction广泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出现坏死型Q波

ⅠaVL广泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出现坏死型Q波V1

V3V5心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波

ⅡⅢaVF心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF

后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波，V1－V3出现反常R波增高心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波，V1－V3出现反常R波增高V1

V2V3心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前壁心梗心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁＋右室心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction右室梗死心肌梗死的不典型图形改变非Q波心肌梗死又称非穿壁性心肌梗死少数心肌梗死局限于心内膜下，壁内或外膜下的心肌，未贯穿心室壁全层，因而不出现典型的病理性Q波仅有ST段和T波改变，表现为开始时T波高尖，以后T波渐呈对称性倒置，直至恢复直立，ST段呈抬高或显著压低，符合梗死T波的演变规律，结合临床表现及血清酶的变化更有助诊断多见于多支冠脉病变非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死V4

V4V4心电图改变ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reducti