旋髂深动脉和静脉在骨内的临床应用

旋髂深动脉和静脉在骨内的临床应用

1979年首次引入以来，以旋转位（cdia）为血管蒂的原始骨盆瓣膜移植一直是修复下肢缺损的主要方法之一。它可以提供足够的骨量。骨盆的独特形状与一侧的下颌骨非常相似，骨盆也适合移植骨和混合牙齿的体。但是,该组织瓣最大的缺点是其所携带的皮岛十分臃肿,与骨成分之间缺乏足够的移动性,并且皮岛血供不十分可靠,因此在头颈重建外科的应用受到了很大了限制。1989年,Urken报道了利用改良的游离髂嵴瓣即髂嵴-腹内斜肌瓣作口腔下颌骨重建,该组织瓣利用腹内斜肌瓣代替了传统髂嵴瓣的皮岛用于口内缺损的修复,由于腹内斜肌的体积较小,血供良好,并且与髂骨之间的相对移动性好,非常有利于口腔内缺损的修复,因此该组织瓣非常适合同时伴有口内粘膜缺损的口腔下颌骨缺损的修复。本文对该组织瓣的解剖,手术制备及临床应用作一介绍。一、dciv的升支、血管及基本血供DCIA在腹股沟韧带上方约1～2厘米处发自髂外动脉的外侧面,其包裹在由腹横筋膜和髂筋膜融合而成的筋膜鞘内,朝着髂前上嵴(anterosuperioriliacspine,ASIS)的方向走行。在其行程的外侧面,DCIA沿着髂骨的内板走行于腹横肌和髂肌所形成的沟内。此沟距离髂嵴内板下方0.4cm～2.2cm。在DCIA的行程中,其发出升支供应腹内斜肌,并发出骨膜和骨内穿支达髂骨内。DCIA还通过一系列穿过腹壁三层肌肉的穿支血管供应髂嵴表面的皮肤。大约在ASIS后方9～10cm处,DCIA的终末支为一主要的皮肤供养血管。相关的解剖学研究表明,DCIA的直径为2mm～3mm,DCIA的游离部分自ASIS起至与髂外动脉的连接处,长约5cm～7cm。DCIV可能要长于DCIA几个厘米,这是因为DCIV在汇入髂外静脉之前呈纵向走行。DCIV通常由两根DCIA伴行静脉组成,在距髂外静脉一定的距离汇合成一根DCIV。DCIV在其汇入髂外静脉之前,接受一较为恒定的升支。为了获得尽可能长的DCIV,必须结扎此分支血管。DCIV可由髂外动脉的浅面或深面通过,随后,由髂外静脉的外测汇入该静脉。为了保证皮肤穿支血管的良好保留,外科医师必须牢记以下两点:第一点与皮瓣的设计有关,即必须使皮岛包含3～9根从腹外斜肌穿出的DCIA穿支血管。这些穿支分布区域的延伸范围大约达ASIS后方9cm及髂嵴内侧2.5cm处。通过将皮岛设计为以ASIS与肩胛下角之连线为中轴线,可以将这些穿支血管分布的区域包含在皮岛内。第二点为技术要点,即必须保留通过这些血管穿支的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的肌袖。尽管可以在皮肤深面辨认这些血管,通常还是在距髂骨内板处保留一定的距离以避开和保护这些穿支血管。同时,由于位于该区域的血管穿支十分细小,在手术操作中必须保持皮肤与骨组织的正常解剖关系,以免扭曲或牵拉这些血管。腹内斜肌是腹前壁处位于腹横肌和腹外斜肌之间的一薄而宽阔的肌肉。其起自胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带,附着于第10～12肋骨及腹直肌鞘。DCIA的升支供给腹内斜肌的主要血供。另外,在腹横肌与腹内斜肌之间的神经血管平面,腹内斜肌还接受腹壁下动脉和下方胸腰动脉分支的供血。发自DCIA的升支较为粗大,直径1mm～2mm,穿过腹横肌后到达腹内斜肌的深面。必须强调的是DCIA的升支并不供应皮肤的血供。在二个单独的解剖学研究中发现,DCIA的升支可以被分成三种不同的类型,大约65%的病例,升支在距ASIS约1cm处发自DCIA;在15%的病例,升支的起点更为靠内侧,距ASIS约2～4cm;在剩余20%的病例中,有多个小分支在ASIS的外侧进入肌肉。从这些统计结果得出的重要结论是,大约有80%的病例其腹内斜肌有一支发自ASIS内侧的主要血管供血,因此,对于这些病例,外科医师可以将腹内斜肌作为一轴型瓣而行自由的操作。在剩余的病例中,为保护发自DCIA的多个细小供养血管,肌肉必须附着在髂嵴内板上。股外侧皮神经自盆腔穿出,在ASIS的内侧行走,于DCIA和DCIV的浅面或深面越过,该神经可以通过细心的解剖得以保留,如果必要,也可以切取该神经的一部分用作游离神经移植,以桥接头颈部的神经缺损,如下牙槽神经、舌神经、舌下神经和副神经等。另外,股神经在髂外动脉和髂外静脉的外侧行走于更深的平面。虽然在整个解剖过程中极少显露该神经,但在创口缝合时必须注意该神经的位置以免损伤。迄今,尚无恢复游离髂骨复合瓣皮岛感觉功能的报道。二、解剖保持党内血管蒂根据缺损修复的需要,游离髂嵴-腹内斜肌瓣可以携带或不携带皮岛。本文介绍携带皮岛的髂嵴-腹内斜肌瓣的制备方法,该方法由传统髂嵴骨皮瓣的制备方法改良而来。本文所介绍的切取腹内斜肌时显露血管蒂的方法也是制备传统骨皮瓣时解剖血管蒂的基础。皮岛通常设计为梭形,其中轴为髂前上棘与肩胛下角的连线。皮岛的设计应包含主要的DCIA肌皮穿支,这些穿支分布的范围为髂嵴的内侧和上方约2.5cm,及ASIS外侧约9cm的距离。先切开皮岛的上界,切开皮肤和皮下组织后显露腹外斜肌及腱膜,在距髂嵴内侧2～2.5cm的区域,皮肤可以直接从腹外斜肌表面翻起。在皮下组织与腹外斜肌之间的平面内仔细解剖,通常可以发现主要的肌皮穿支。为保留皮肤的血供,必须保留这些穿支。切开腹外斜肌,为了防止损伤穿过腹壁三层肌肉的穿支血管,应保留的2.5cm～3cm左右的腹外斜肌肌袖。随后,利用钝性和锐性分离,将腹外斜肌翻至肋缘水平以暴露整个腹内斜肌。该解剖平面为相对无血管区。此时已经完全暴露了腹内斜肌,在该区域很容易触及第12肋。沿腹内斜肌的边缘画一虚线,然后沿此虚线切开腹内斜肌,将其从腹横肌表面翻起。在第12肋附近的区域,腹内斜肌与腹横肌之间的解剖平面最容易辨认。在此部位,非常容易在二层肌肉之间分离,肌纤维方向的改变表明正确的肌肉间平面。必须在此平面作仔细的解剖,以将腹内斜肌完全从上下方翻起。在翻起腹内斜肌的过程中,必须保持腹横肌的完整性,另外,必须作细心的解剖,以辨认和保护DCIA的升支,此血管为腹内斜肌的供养动脉。节段性的神经血管束在腹内斜肌和腹横肌之间从外向内横过腹部,上方的神经血管束可以保留,而较为下方的肋间神经血管束的终末支与升支相互交错,必须予以切断。在DCIA升支与节断性供血之间常常有交通支,必须利用双极电凝仔细止血。在此区域的解剖应避免使用单极电凝。腹内斜肌的反面可见DCIA的升支,当解剖接近髂嵴内侧时,可见许多小分支汇入升支的主干,由于DCIA升支的主干穿过腹横肌层后加入DCIA和DCIV,因此一旦觅得DCIA的升支后即可以采用逆行法解剖该血管至DCIA的主干,随后解剖DCIA和DCIV至其汇入髂外血管处,为此,可以切开腹横肌的外侧部分,并保留2cm的肌袖附着于髂嵴的内板上。完成此步骤后即可显露髂肌和股外侧皮神经,应仔细解剖并妥善保护好该神经,以免手术操作过程中的误伤。DCIA和DCIV行于由腹横肌和髂肌筋膜融合而成的纤维鞘内。虽然在此沟内可扪及DCIA的跳动,但是没有必要在ASIS以外的区域显露血管蒂。切开髂肌以暴露髂骨内板,为了保护DCIA和DICV,在髂骨的内板外应保留2mm的肌袖。也可以采用顺行法解剖DCIA和DCIV。于腹股沟韧带中点上方作长约6～8cm和斜行切口,切口下端位于腹股沟韧带下方2cm,切口上端与组织瓣皮岛的切口相延续。在切口内暂时切断腹股沟韧带,显露髂外动脉和静脉,在腹股沟韧带平面的上方寻找发自髂外动脉的DCIA。该动脉在腹膜和腹横筋膜之间走向外上方,DCIV通常位于DCIA的上方,越过髂外动脉后汇入其内侧的髂外静脉。觅得DCIA和DCIV后,沿其走行切开腹外斜肌,腹内斜肌及腹横肌,达ASIS处,沿途注意保护DCIA的升支。其余的解剖同前。完成髂骨内板的解剖后,开始作外侧的解剖。沿着皮岛的下缘切开皮肤皮下组织达阔筋膜张肌和臀中肌肌腱的平面。随后沿着整个髂嵴的外侧面作锐性分离,暴露髂骨的外板备作截骨。在某些情况下,可以在髂嵴的外层保留一条阔筋膜张肌以保护髂骨。在ASIS的附近仔细解剖,以明确股外侧皮神经是位于DCIA和DCIV的浅面或深面。沿着髂骨的内侧面仔细切断髂腰肌及缝匠肌,完成组织瓣软组织的解剖分离,利用深部拉钩保护腹内容物,从外侧作髂骨的截骨,当作髂骨内侧的截骨时,必须小心保护DCIA和DCIV。如果仅切取单层皮质骨,则大腿上部的肌肉可以不予以分离,用矢状锯在髂骨内板和外板间截骨。在大多数的病例,单一的升支供给腹内斜肌的轴型供血,可以通过髂嵴平行切开腹内斜肌,由外向内到DCIA升支处,从而进一步游离腹内斜肌。十分重要的一点是,在作腹内斜肌的游离切口时,必须保留2～3cm的肌袖以保护穿过三层腹壁肌肉的肌皮穿支,以保护皮岛的血供。必须精细关闭腹部创口,以防止切口疝的发生。创面行彻底止血和冲洗后分三层关闭。第一层关闭的是将腹横肌与髂肌缝合,为了增强此层的关闭强度,可在髂骨的边缘钻孔,穿过缝线后固定腹横肌与髂肌。股神经位于股动脉的外侧,认识其位置十分重要,在该区域的上部缝合时必须避免损伤此神经。第二层关闭为将腹外斜肌及腱膜与阔筋膜张肌和臀中肌肌腱相对缝合。最后将皮肤和皮下组织拉拢缝合,完成创口的第三层关闭。创口内可放置负压引流。三、骨肌配置的手术方法髂骨的两侧均为皮质骨,中间夹以较厚的松质骨,以横断面积作为比较,髂骨的骨量明显优于腓骨、肩胛骨和桡骨,因此十分适合下颌骨缺损的修复及牙种植体的植入。由于髂骨的血供丰富,所取骨块的大小和形状可有很大的灵活性。根据受区血管的位置,髂骨可以多种方法就位以改变组织瓣血管蒂的位置。在设计和计划所取的髂骨时,必须充分考虑到髂骨的自然弯曲,还可以通过加深在髂骨体部的截骨线增加所取髂骨的高度。Taylor介绍了利用髂嵴瓣修复下颌骨缺损时选择供区的原则,半侧下颌骨重建时通常选择同侧的髂骨,此时ASIS被用作为新下颌骨的下颌角,髂嵴形成下颌骨的下缘,而血管蒂则从重建下颌骨之下缘的内侧走行,非常有利于和同侧颈部的血管吻合。通过向ASIS延伸截骨线而形成下颌升支及髁突。切取的髂骨还可以通过截骨的方法进一步塑形,以与下颌联合处的弯曲外形相匹配。这些截骨线在完成塑形后形成楔形开口,必须以皮质松质骨碎片加以充填。与此相反的是,也可以楔形去除部分内侧髂骨,然后使得髂骨在去骨处向内凹陷以适应缺损处的外形。通过保护与髂骨内板贴近的DCIA-DCIV血管蒂及内侧骨膜的完整性,远中骨块的血供得以保留。如果因同侧腹部做过手术而不适合制备髂骨瓣,或同侧颈部的血管无法采用而必须使用对侧颈部的血管时,则可以采用缺损对侧的髂嵴瓣,此时髂嵴形成重建下颌骨的牙槽嵴,而血管蒂仍从重建下颌骨的内侧走行,但是其离开骨瓣的位置位于前方颈中线附近,有利于和对侧颈部的血管相吻合。虽然通过髂嵴作矢状截骨,可以制备单层皮质骨的血管化髂骨瓣,通过保留髂骨的外侧皮质骨板,大腿上部肌肉的附丽可免遭破坏,从而有助于减少术后供区病损及保持正常的臀部外形。但是,我们认为切取双层皮质骨的髂骨具有更大的优越性,能达到更好的功能性下颌骨重建,并能接受骨结合式牙种植体的植入。由三部分结构组成的骨肌皮瓣为口腔下颌骨修复提供了充足的三维空间和体积。在80%的病例,腹内斜肌为轴型血供,这使得腹内斜肌具有很好的移动性,也使得外科医师能在三维空间很好的摆放组织瓣的不同部分。在大多数的病例,腹内斜肌位于口腔内并包裹新下颌骨,或向后转位以修复口咽腔的缺损。可以在肌肉的表面行中厚皮片移植作一期的前庭沟成形术,以恢复前庭沟的解剖和保持舌的动度。去神经支配的腹内斜肌会发生萎缩,并最终在新下颌骨的表面形成了一层薄而固定且血供良好的组织层。在口腔粘膜的缺损仅限于牙龈者,腹内斜肌可以裸露而任其粘膜化,从而避免了植皮的需要。该复合组织瓣对于同时累及口腔粘膜、骨和皮肤缺损的修复十分理想。此时组织瓣的皮岛可以很好的就位,用以修复颈部和面下份的皮肤缺损。当其由新下颌骨下缘向下垂放时,皮岛正好处于其最佳的解剖位置,此时的张力最小,皮肤的营养血管没有发生扭曲和牵拉。当皮肤的缺损超过口裂外侧的水平时,由于会影响到皮岛的血供,此时采用髂嵴皮瓣的皮岛是不合适的。解决这一问题的方法是采用肩胛下动脉系统复合皮瓣,该组织瓣的软组织部分和骨组织之间有很大的自由度,另一解决方法是采用双游离瓣技术。除了应用于口腔下颌骨缺损的修复外,近年来,游离髂嵴-腹内斜肌瓣还被用于修复上颌骨缺损。Brown最早介绍了这一上颌骨缺损修复的新方法,利用髂嵴来修复上颌骨的骨缺损,而腹内斜肌以来修复口腔粘膜的缺损,还可以在移植的髂嵴上植入牙种植体,实现了真正意义上的上颌骨功能性重建,后来Grenden也做了类似的工作,并取得满意的效果。此外,该组织瓣还被用来修复颅底的缺损。四、游离髂蝽瓣的应用传统的游离髂嵴瓣解剖恒定,制备简便,能提供的骨量充足,非常适合下颌骨缺损的修复和牙种植体的植入。但是,其最大的缺点是皮岛十分臃肿而不适合口内缺损的修复,且皮岛的血供也不十分可靠,而游离腓骨瓣的皮岛血供可靠,设计灵活,非常适合于口内缺损的修复,因此,自从腓骨瓣被应用于下颌骨重建后,该组织瓣曾一度取代了传统的髂嵴瓣,成为口腔下颌骨重建的首选和最常用的游离骨瓣。但是,游离腓骨瓣也存在不足