不同体温对老年患者术后肌肉松弛恢复的影响

不同体温对老年患者术后肌肉松弛恢复的影响

温度的变化会导致许多生理代谢和器官功能的变化。长期麻醉和手术往往会导致患者的体温下降，尤其是老年人容易发生低剂量体温。低体温对于不同肌肉松弛药作用的影响程度和机制可能是不同的。顺式阿曲库铵在体内消除主要依赖于Hofmann途径降解,其分解可能较其他肌肉松弛药更依赖于温度。本研究通过观察老年人术中体温下降对顺式阿曲库铵和罗库溴铵作用时间的影响,旨在为老年人在麻醉过程中安全使用肌肉松弛药提供参考。1对象和方法1.1年龄及性别选择上海中医药大学附属曙光医院宝山分院在全身麻醉下行手术的老年患者80例,年龄均>65岁,体质指数为18～24kg/m2,美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者术前的血电解质水平在正常范围内,无发热、神经系统疾病,无研究药物过敏史,术前、术中均未使用影响肌肉松弛作用的药物。1.2麻醉前评估高效血肉注射和给药剂量,维持治疗效果以抽签法将所有患者随机分为顺式阿曲库铵不保温、顺式阿曲库铵保温、罗库溴铵不保温及罗库溴铵保温4组,每组20例。两个不保温组的患者按常规不采取特殊保温措施,两个保温组的患者进入手术室即开始用保温毯进行保温。4组患者均无术前用药,采用全身麻醉联合硬脊膜外腔阻滞麻醉。常规硬脊膜外腔阻滞穿刺留置导管。全身麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、芬太尼4μg/kg,患者意识消失后,用加速度仪(荷兰OrganonTeknika公司)监测神经肌肉传导功能,调整第1个肌颤搐高度(T1)并稳定到100%左右,采用T1(1Hz单刺激)和4个成串刺激(TOF,每次间隔12s)两种方式监测尺神经-拇内收肌神经传递功能。静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg/kg或罗库溴铵0.6mg/kg,待T1最大抑制时行气管插管,术中行机械呼吸,调节呼吸参数,维持呼气末二氧化碳分压(petCO2)在30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa);间断给予0.25%～0.5%的罗哌卡因行硬脊膜外腔阻滞麻醉,分别静脉靶控输注丙泊酚与瑞芬太尼维持麻醉。丙泊酚应用Marsh药代动力学模式,血浆靶浓度设置为3μg/mL;瑞芬太尼应用Minto药代动力学模式,效应室靶浓度设置为4ng/mL。靶控泵为思路高TCI-Ⅱ型注射泵。诱导量的肌肉松弛药开始恢复至T1出现时,持续经微量静脉输液泵注射顺式阿曲库铵1μg·kg-1·min-1或罗库溴铵5μg·kg-1·min-1。根据肌肉松弛监测调整肌肉松弛药的给药速度,维持T1存在。若第2个肌颤搐高度(T2)出现增加10%的药量,T1消失则减少10%的药量,术毕前15min停止经静脉输液泵注射顺式阿曲库铵和罗库溴铵,术毕前5min停止经静脉输液泵注射丙泊酚和瑞芬太尼。手术室温度保持在22℃左右,麻醉诱导后将鼻咽温度探头置于鼻咽部,持续监测鼻咽温度作为机体核心温度。分别记录麻醉诱导时、T1恢复至25%时、TOF比值[TOFR,即TOF中第4个肌颤搐高度(T4)与T1的比值]恢复至90%时的温度。记录静脉注射肌肉松弛药到T1最大抑制的时间(起效时间)、T1从25%恢复到75%的时间(肌肉松弛恢复指数)及T1恢复至25%到TOFR恢复至90%的时间(完全恢复时间)。1.3设计资料方差分析应用SPSS13.0统计学软件。计量资料以x¯±sx¯±s表示,组间比较采用随机单位组设计资料的方差分析。计数资料以百分率表示,组间比较采用Fisher确切概率法或χ2检验。检验水准为α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.14药物累积剂量4组间年龄、体质指数、肌肉松弛药累积剂量和手术时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两个给予顺式阿曲库铵组的组间药物累积剂量的差异无统计学意义(P>0.05)。两个给予罗库溴铵组的组间药物累积剂量的差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表1。2.24顺式阿曲库铵和罗库溴铵共保温组r恢复至90%在麻醉诱导时,4组间体温的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在T1恢复至25%及TOFR恢复至90%时,顺式阿曲库铵不保温组的体温显著低于顺式阿曲库铵保温组(P<0.01),罗库溴铵不保温组的体温显著低于罗库溴铵保温组(P<0.01);但顺式阿曲库铵不保温组与罗库溴铵不保温组、顺式阿曲库铵保温组与罗库溴铵保温组体温的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。2.34顺式阿曲库铵不保温对肌肉松弛恢复指数的影响顺式阿曲库铵不保温、顺式阿曲库铵保温组的起效时间均显著长于罗库溴铵不保温、罗库溴铵保温组(P值均<0.01),肌肉松弛恢复指数则显著短于罗库溴铵不保温、罗库溴铵保温组(P值均<0.01)。顺式阿曲库铵保温组的完全恢复时间显著短于罗库溴铵保温组(P<0.01),而顺式阿曲库铵不保温组与罗库溴铵不保温组间完全恢复时间的差异并无统计学意义(P>0.05)。顺式阿曲库铵保温组的肌肉松弛恢复指数、完全恢复时间均显著短于顺式阿曲库铵不保温组(P值均<0.01);罗库溴铵保温组的肌肉松弛恢复指数、完全恢复时间显著短于罗库溴铵不保温组(P值分别<0.05、0.01)。见表3。3不同药物中的肌肉松弛药麻醉苏醒是全身麻醉管理的重要环节之一,平稳而快速的苏醒不仅可降低喉痉挛、误吸等并发症的发生率,减少伤口撕裂、手术创面出血及意外伤害的发生,还可加快手术患者的病床周转率,充分利用医疗资源。老年人由于各器官功能普遍减退,生理储备功能降低,耐受麻醉和手术应激的潜能亦较差,因此,老年患者的麻醉用药必须具有良好的可控性,能够适时调整麻醉深度,术毕尽快苏醒拔除气管导管,并达到良好的苏醒质量。在采用丙泊酚复合瑞芬太尼的全身麻醉中,肌肉松弛药残余作用是影响麻醉苏醒及拔除气管导管时间的诸多因素中的主要因素之一。麻醉期间非人为的低体温是围术期普遍存在的体温失衡现象,是体温调节功能抑制和手术室环境温度共同作用的结果。全身麻醉状态下,患者的外周血管扩张,机体散热增多,阿片类等全身麻醉药以剂量依赖型方式抑制机体的中枢和外周体温调节能力,Beaufort等的研究结果显示,术中低体温的发生率为50%～70%。老年患者由于肌肉量减少、静息肌张力降低、体表面积与体重之比升高、皮肤血管收缩反应减退以及心血管储备有限等原因,更容易发生术中低体温。本研究结果显示,术毕两个保温组的体温与术前接近,均为36.2℃左右,而两个不保温组的体温则明显下降,降至34.8℃左右。顺式阿曲库铵和罗库溴铵是新型中效非去极化肌肉松弛药,其肌肉松弛恢复指数分别为12.6～14.3min和16.7min。本研究结果显示,两个不保温组的顺式阿曲库铵和罗库溴铵的肌肉松弛恢复指数分别为(14.25±0.84)和(17.75±1.84)min。顺式阿曲库铵主要通过Hofmann途径降解,而不直接被血浆非特异性酯酶水解,故酯解所占比例甚少,约有15%以原型经肾脏排出。其代谢物不具有神经-肌肉传导阻滞作用,对肝肾的依赖性极小,其肌肉松弛效应甚至不受肾功能衰竭的影响,不引起组胺释放及相应的血流动力学变化。而温度则是影响Hofmann代谢的重要因素。Koundourakis等报道,在低温心肺转流术中,阿曲库铵的消除半衰期由15min延长至24min。目前,虽未见关于体温对顺式阿曲库铵药代动力学影响的报道,但由于其分子结构与阿曲库铵近似,其在体内的代谢、消除过程可能有相似之处。顺式阿曲库铵的肌肉松弛效能是阿曲库铵的3倍,有研究发现,老年患者顺式阿曲库铵的肌肉松弛效应与非老年患者的差异无统计学意义,故将其应用于高龄患者甚为有利。罗库溴铵具有起效快、中时效、恢复迅速及对心血管系统无明显影响的特点,静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg(2倍95%的有效药物剂量),60～90s内即可达到满意的气管插管要求,临床应用剂量对心率、血压无明显影响,不释放组胺,主要通过肝脏消除,其药代动力学与维库溴铵相似,是目前麻醉诱导气管插管较好的非去极化肌肉松弛药,可安全有效地应用于老年患者的气管插管及麻醉维持。而罗库溴铵肌肉松弛恢复指标及维持用量与年龄关系密切,如寿红艳等报道,低温会影响老年患者罗库溴铵的肌肉松弛恢复以及减少术中肌肉松弛药的维持用量;吴云等认为罗库溴铵老年组的肌肉松弛恢复指数显著长于顺式阿曲库铵老年组,与本研究结果相似,且其变异率更大;刘小颖等报道,老年患者应用顺式阿曲库铵拔除气管导管时,TOFR<90%的发生率显著高于罗库溴铵,但拔除气管导管时间、TOFR恢复至90%的时间均显著短于罗库溴铵,与本研究结果相似。本研究结果显示,温度对肌肉松弛药起效时间的影响不大,可能与患者刚入手术室时中心体温还未上升有关,但顺式阿曲库铵组对肌肉松弛恢复的影响大于罗库溴铵组,且顺式阿曲库铵保温组肌肉松弛恢复指数约减少17%,总恢复时间约减少30%,而罗库溴铵保温组肌肉松弛恢复指数约减少7%,总恢复时间约减少11%,故推测较之肝肾代谢,Hofmann代谢受温度的影响更为明显。本研究结果显示,无论是否采用保温措施,顺式阿曲库铵和罗库溴铵的药物累积剂量的差异并无统计