超声引导联合ms行肘上picc置管时重要环节的控制

超声引导联合ms行肘上picc置管时重要环节的控制

近年来，picc在肿瘤化疗、刺激性药物注射、静脉营养治疗和长期静脉输液患者中得到了广泛应用。微插管鞘技术(MST)也称改良赛丁格穿刺技术,是通过导丝先置入微血管鞘,再置入导管的方法。超声引导联合微插管鞘技术是目前国内先进的PICC置管技术,因其可以直观地显示血管解剖,具有实时引导、全程可见,提高了穿刺成功率,而且可以选择肘上置管,减少了血栓形成、血管相关性感染、术后机械性静脉炎、导管的损伤、脱出和异位等并发症的发生。我科2011年1月~2012年9月开展在LOGIQBookXPRO型彩色B超机引导下应用微插管鞘技术(MST)行肘上PICC置管,取得良好的效果。笔者对PICC置管中穿刺角度、扩皮和送管方法、置管长度和压迫方法等进行探讨和总结,取得了一定经验,现报告如下。1数据和方法1.1病例置管前检查本组368例,男246例,女122例,年龄23~75岁,中位年龄54.6岁。病理诊断均为恶性肿瘤,其中,食管癌81例,胃癌101例,肠癌147例,肺癌15例,乳癌24例。置管前检查血常规和血凝四项,结果基本正常,卡式评分≥80分。入选病例一律选择上臂距肘关节2横指以上部位,由培训后的三名静脉治疗小组的主管护师,采用超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管,导管类型为BD公司生产的PICC导管(5Fr),导管长度65cm,使用配套的MST微插管套件,超声机型号为LOGIQBookXPRO型彩色B超机,探头型号为8L,RS频率为8.0mHz。1.2方法1.2.1超声接头选用启用彩超系统,用超声探头在上臂寻找静脉:下压超声探头区分动、静脉和确定血管弹性、管径粗细和深浅,选择单独的、血管壁清晰、直径较大的静脉,首选贵要静脉作为靶血管。1.2.2穿刺点和被刺虾的制备使探头与血管呈横切面显像,将靶血管固定在超声屏幕的中央位置,左手固定好探头,保持探头始终垂直于皮肤,眼睛看彩超屏幕,右手取21G高超音波质穿刺针,握住穿刺针的针栓处,针尖斜面向上,小鱼际紧贴患者上臂,穿刺针从探头中心点的外缘与皮肤大约成45°角,先刺入皮肤,再根据针尖与靶血管的位置关系,适当调整进针方向,尽可能从正上方刺入靶血管。见回血后,不要急于送导丝,检查回血是否顺畅,并通过彩超检查针尖是否在管腔中心,必要时适当调整针头深浅。稳定穿刺针,将导丝柔软端经穿刺针芯送入血管后,可稍微降低穿刺针角度,送入导丝,体外导丝保留10~15cm。轻压穿刺点,固定导丝,撤出穿刺针。备好PICC导管后,用2%利多卡因0.1~0.2ml对穿刺点进行局部麻醉。用扩皮刀从穿刺点沿导丝上方,以导丝进入皮肤和组织的角度实施扩皮,扩皮深度约为0.5cm,不超过0.6cm。绷紧局部皮肤,沿导丝左右旋转送入可分裂型插管鞘,边旋转插管鞘,边用力向前推进,方向与血管走向保持一致,使插管鞘沿导丝旋入皮下和静脉。拧开插管鞘上的锁扣,分离扩张器、插管鞘。将备好的导管沿外鞘送入血管,用超声探头检查锁骨下静脉、颈内静脉有无导管。PICC置管成功后,将一块纱布(8cm×10cm)两折后再折叠成烟卷样,沿血管走行纵向放置在穿刺点处,再贴上3M贴,然后用弹力绷带加压包扎,给予置管后健康宣教。2picc导管位置选择368例应用彩超引导联合微插管鞘技术行肘上PICC置管患者中,331例选择肘上贵要静脉,24例选择肱静脉,13例选择头静脉,均成功置入PICC导管。导管末端位于上腔静脉350例,锁骨下静脉内打折3例,位于颈内静脉15例,经调整后导管走向正常(表1)。一针穿刺成功率逐步提高,导管异位率减少,局部损伤引起的渗血、渗液明显减少。3穿刺角度和扩皮方式的确定3.1准确测量置管长度PICC属于中心静脉置管通路,导管末端的最适位置应位于上腔静脉的下段与右心房的交界处。因为此处为上腔静脉进入右心房的入口处,血流速度最快,血液压力最低,适宜液体进入体内。导管末端位于此位置,可以保证导管自由漂浮于静脉内,与静脉管壁平行,导管头端几乎静止不动,减少了对静脉的刺激,大大减少了诸如静脉血栓、静脉穿孔及导管相关性血流感染的发生。Connolly等发现:92.5%的患者上腔静脉和右心房交界处在第6胸椎间隙水平。导管置入过深进入右心房可引起的胸闷、心悸、心律失常等,甚至可造成严重的并发症,如致死性心脏压塞等;导管置入过浅,导管末端未到达上腔静脉下端,因血流量不够大,不能够充分稀释药物,尤其是化疗药物,容易发生化学性静脉炎,留管期间也容易因活动导致导管漂移、导管头端异位。因此,置管前准确测量置管长度至关重要。为避免衣服或盖被等影响测量长度,置管前患者取平卧位,穿刺侧手臂外展90°,手臂与肩在同一水平,用皮尺紧贴患者皮肤,测量从肘关节至右胸锁关节(左上肢从肘关节至左胸锁关节再至右胸锁关节)再向下反折至第3肋的长度。穿刺成功后,将预先测量的长度减去实际穿刺点到肘关节的距离,作为PICC置管长度。按照此测量方法,可避免因衣服、盖被影响及穿刺点的改变而导致的测量误差,使置入的PICC导管末端基本位于最佳位置。本组未发现一例导管漂移现象,且简便易行,准确方便。3.2穿刺角度LOGIQBookXPRO型彩色B超机的探头上无法安装导针器,因此不能控制穿刺针的进针角度。起初我们左手固定超声探头,右手持穿刺针,贴近B超探头进针,往往见回血畅,却不易送导丝。考虑可能是穿刺针头斜面不完全在血管内;进针角度过大,穿刺针稳定性差,针尖易滑出血管腔,且送导丝时导丝容易顶住血管下壁,造成送导丝困难。后来我们采用右手握住穿刺针的针栓处,小鱼际紧贴患者上臂,穿刺针从探头中心点的外缘进针,此时穿刺针与皮肤大约成45°角,与使用美国巴德公司生产的专门用于PICC置管的SiteRite5超声引导系统进针角度基本相符。降低进针角度可提高穿刺针的稳定性,防止针头移位。越表浅的静脉,进针的角度应越小。回血顺畅后,通过彩超检查针尖位置,必要时适当调整,避免因针头斜面不完全在血管内导致的送导丝困难。如有阻力,不可暴力送导丝,避免损伤血管内膜和导丝弯曲。3.3扩皮方法由于微插管鞘技术有一扩皮过程,会导致局部组织损伤或毛细血管破裂。初学者由于紧张、缺乏经验,扩皮时扩皮刀未能从穿刺点进入,扩皮角度过平,与导丝的走行方向不相符,常常导致插管鞘送入困难,需再次扩皮或增加扩皮深度,增加了损伤的程度和局部渗血,延长愈合时间。临床也存在血管越深需扩皮越深的错误认识。实践中我们发现:用扩皮刀从穿刺点沿导丝上方,以导丝进入皮肤和组织的角度实施扩皮,深度不超过0.6cm(MST微插管套件中的扩皮刀片总长1.8cm,刀背距尖端0.8cm处有一个120°转角,以此标志作为控制扩皮深度的参照)。此时皮肤表面切口长约2.5mm,与插管鞘的外径(2.46mm)相当。左右移动导丝,检查导丝与切口是否相通,判断扩皮位置是否准确。然后绷紧皮肤,将插管鞘沿导丝左右旋转,慢慢旋入皮下和静脉,边旋转插管鞘,边用力向前推进,方向与血管走向保持一致。此法可减少局部组织损伤、渗血和渗液,缩短伤口愈合时间,减轻患者局部疼痛。3.4送管方法送管前先冲洗、润滑、修剪导管,送管时应注意保持导管洁净,及时擦去导管上血迹,手尽量不要直接接触导管,在导管套外捏住导管,边缓慢送管,边逐步撕去导管外套,可预防置管后静脉炎。发生送管困难多为血管细小、血管的静脉瓣多、血管有分叉或血管痉挛等原因引起。处理方法:(1)当导管送入困难时,应与患者交流,给予安慰及鼓励,以降低应急反应的程度,解除血管痉挛。可在上臂稍作按摩,适当调整患者的体位;(2)导管末端接空针抽回血,以判断导管是否打折,如无回血,应将导管慢慢退出,直至抽到回血,可采用一边推注生理盐水,一边送管的方法。3.5导管异位的预防与调整导管末端异位是指穿刺成功后,X线检查PICC头端在上腔静脉以外的位置。颈内静脉异位是PICC置管术中的常见并发症,原因是患者置管时取平卧位,颈静脉充盈,颈内静脉与锁骨下静脉夹角较大,造成导管头端易进入颈内静脉,导管误入颈内静脉。如果使用化疗药,可致后组脑神经受损。预防导管末端误入颈内静脉的方法有:(1)转头法:嘱患者将头转向置管侧,下颌紧贴肩部;(2)用手掌侧压置管侧锁骨上窝;(3)PICC导管送管时,持续推注生理盐水;(4)应用柔韧的导丝,缓慢送管,让导管顺着血流送入。颈部超声的应用可以及时发现导管异位于颈内静脉,及时进行有效调整,使操作得以一次完成。如颈内静脉内可见鱼骨样亮点或推注生理盐水时可见水泡影,提示导管异位于颈内静脉。应将PICC导管退出15cm左右,一边持续推注生理盐水,一边缓慢送管。调整方法:(1)置管侧手臂尽量外展,指导患者头偏向穿刺对侧,使导管走行尽量平直,更易进入上腔静脉;(2)指导患者端坐位,深吸气后屏气,利用吸气时胸腔处于负压状态,血流速度更快,使导管在血流和胸腔负压吸引力的作用下进入上腔静脉;(3)调整困难时,可通过X线透视,在放射科医师指导下送管。3.6压迫方式PICC导管插至预定长度后,压迫血管鞘的末端处止血并固定导管,从血管内撤出插管鞘,使其远离穿刺口后,撕裂插管鞘。先按压穿刺点5min,局部清洗后,再用一块8cm×10cm纱布两折后,折叠成烟卷样,纵向放置在穿刺点处,再贴上3M透明贴膜。此方法可增加局部按压力度,而且不易移动,按压位置准确。最后用弹力绷带加压包扎,注意松紧适宜,太紧会影响血液循环,造成肢体肿胀;太松起不到止血效果。使用期间注意触摸远端桡动脉,触不到脉搏时应放松绷带,重新包扎。注意倾听患者主诉,严密观察患者术肢的皮肤,若有手指麻木、肿胀、变色等异常,及时调整绷带的松紧度,置管当晚睡前(22∶00)稍微松开弹力绷带。4picc导管的维护超声引导联合微插管鞘技术行PICC置管,一般选择上臂距肘关节2横指以上的贵要静脉或肱静脉,肘上置管由于皮肤和皮下组织对血管进针点的压力,可减少穿刺点渗血。而且这个位置肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少,从而减少导管在血管内移