血管超声引导改良picc置管术的操作体会

血管超声引导改良picc置管术的操作体会

自临床应用以来，中心静脉导管（picc）已在许多病人和临床护士中得到广泛认可，减轻了患者反复穿刺的疼痛，避免用药外渗，提高了护士的工作效率，给患者带来了祝福。但在临床工作中常遇到因预穿刺静脉细、管腔不直致无法进行穿刺或穿刺过程中出现穿破血管导致失败的情况。超声引导下的PICC穿刺是目前国内先进的PICC置管技术。本科于2010年12月～2012年02月行血管超声引导下改良PICC置管68例,均穿刺成功。现将穿刺体会报告如下。1手术类型及穿刺前评估血管情况68例肿瘤患者应用美国巴德公司微血管插管鞘及单腔三向瓣膜式PICC导管进行B超引导下改良塞丁格置管术,男26例,女42例;年龄24～72岁;肺癌13例,胃肠道肿瘤24例,乳腺癌20例,胰腺癌4例,淋巴瘤3例,卵巢癌4例;穿刺前经评估血管情况,63例为难穿刺细小静脉,5例血管管腔不直;62例1次穿刺成功,5例穿刺2次成功,1例穿刺3次成功;均经肘上贵要静脉穿刺。置管后血管超声初步定位,3例误入颈静脉、1例在腋下反折经调整后均进入上腔静脉。2超声引导的正确方法向患者及家属讲解导管相关知识、可能出现的并发症及配合事项,消除患者紧张心理,签订置管同意书。血管超声导引系统1台,巴德公司三向瓣膜PICC导管1套,改良塞丁格穿刺组件1套,超声导引系统专用导针器1套,非无菌与无菌超声探查耦合剂各1支,PICC穿刺包1套(内置无菌巾5块、无菌剪1把,有齿血管钳1把、弯盘1个、换药碗1只、止血带1根,纱布10块),0.1%利多卡因注射液5ml1支,500ml无菌生理盐水1瓶,肝素稀释液(125U/ml)1瓶,20ml注射器2付,皮尺1条,75%酒精,有效浓度达1%的碘皮肤消毒剂,无粉无菌手套2副,无菌衣1件,正压接头1只,无菌透明敷料等。本组使用的是美国巴德公司专门用于PICC置管的超声引导系统。正常四肢静脉在灰阶超声下的特点是:①静脉壁菲薄;在横断面图中可以是圆形或不规则形状,尺寸、大小随呼吸改变;②内膜平整光滑;③管腔内血流无回声,显示黑色;④可压缩性,探头加压可使管腔消失,检查时以探头轻触皮肤为宜,否则,探头压力过大会影响静脉的显示。动脉及神经组织在灰阶超声下的特点是:①动脉在超声横断面图中是圆形的、跳动的和不被探头加压压扁。②在肘关节上方,贵要静脉和前臂内侧皮神经伴行。③神经的纵断面声像图呈束条状高或中等回声,内含多数平行的线状低回声。神经的横断面呈圆形、卵圆形或结节状高回声,内部分布细点状低回声,呈蜂窝状。扎止血带并嘱患者握拳,使血管充盈,用超声探头探查肘部内侧血管,以初步了解肘部血管的状态、大致走向、位置、深度和直径等。先找搏动明显的肱动脉:用探头轻压不被压瘪并仍可见其搏动。之后向内向上缓慢移动探头找到首选的靶血管贵要静脉。内径较大的血管用探头轻压可压瘪,不见搏动就是首选的穿刺血管—贵要静脉。选定后在该位置皮肤上稍作标记,记下显示屏上显示的血管深度,根据血管深度选用合适的导针器和塞丁格穿刺组件。给患者戴帽子口罩,正确测量置管长度与上臂围,建立无菌区,消毒范围为穿刺点上下各15cm手臂全围,患者手臂下垫无菌巾,手臂外展接近90°稍外旋,铺无菌单覆盖患者全身。操作者穿无菌衣,更换无菌手套,预冲导管及微血管插管鞘套件。将无菌物品摆放于方便操作的位置,由助手将少量无菌耦合剂涂于B超探头上,用无菌塑料套套好,注意保持探头与塑料套平整无皱褶无气泡,以免影响成像。扎上止血带并嘱患者握拳,使血管充盈,找到前面所做的标记,将无菌耦合剂涂于皮肤上,左手持探头垂直于皮肤进行探查,找出拟穿刺的贵要静脉。将导针器套上探头的卡槽,左手固定探头使血管影像位于屏幕的中间,右手持穿刺针插入导针器的沟槽,操作者双眼看着显示屏图像,右手施压缓慢进针进行穿刺,当在显示屏上看见靶血管横切面顶部有被外力压迫略为变形之后又恢复原状的动态画面,就是穿刺针尖刺破血管进入血管的图像,此时可见到回血从穿刺针尾部溢出,这时停止进针并保持穿刺针位置,小心地移开探头,左手放好探头后接替右手立即扶住穿刺针,右手将导丝沿穿刺针送入血管。松开止血带,嘱患者松拳。操作者沿着导丝小心撤出穿刺针,在穿刺点皮内注射0.1～0.2ml利多卡因形成皮丘,持刀片沿导丝上方与导丝成平行的角度刺入皮肤以扩大穿刺点。将导引导丝尾端穿入带扩皮器插管鞘,沿导丝向前推送带扩皮器插管鞘,把鞘管全部送入血管。分离带扩皮器插管鞘组件的锁,将导引导丝及内扩皮器同时移出随即用左手拇指堵住鞘口,避免过多血液从鞘口溢出。从鞘口处置入PICC导管至预定长度,完全退出可撕裂插管鞘,双手左右撕裂分离插管鞘。应用超声检查对导管进行初步定位,如果发现异位及时进行调整。抽出导管内导丝,修剪导管,接正压接头,20ml肝素稀释液正压封管,无菌纱布(10×10cm)2次对折后覆盖穿刺点,外贴透明敷料固定,嘱患者24h内勿剧烈活动,拍胸片确定导管位置。3在配置和讨论中的要点分析3.1操作员要求操作者必须经过塞丁格技术专业培训,置管前充分与患者沟通,要有良好的心理素质、熟练的穿刺技术及严格的无菌操作理念。3.2选择贵要静脉,采用血管超声引导下PICC置管技术时,多选择贵要静脉,由于贵要静脉较头静脉粗、直、静脉瓣少、分支少,穿刺时及留管期间对血管壁的损伤小,有助于降低机械性静脉炎和静脉血栓的发生率。3.3穿刺点部位的选择相对于肘关节以下穿刺部位而言,以肘关节上2～4cm处的部位为穿刺点,可减少PICC管随肘关节活动在静脉内牵拉、摩擦血管内膜及进入或退出血管等问题,并可避免肘关节的汗液刺激引起的不适。3.4picc穿刺模拟严格执行无菌操作原则,设置最大化无菌区域,将器械物品置于便于取用的位置,选定合适的血管后,左手固定探头使血管的图像位于屏幕中间,穿刺过程手眼合一。操作者双眼看着显示屏图像,右手持PICC穿刺针在B超探头的引导下以30°～45°角刺入皮肤,缓慢进针进行穿刺,当在显示屏上看见穿刺针尖进入血管的图像后,停止进针并保持穿刺针位置,小心地移开探头,左手放好探头后接替右手立即扶住穿刺针,手一定要稳,以保持穿刺针不移位,右手将导丝沿穿刺针送入,当认为导丝已入血管后(穿刺针长度+血管深度),随即降低进针角度,确保导丝推送顺利。PICC改良插入法为在导丝引导下的穿刺技术,套件中导引导丝很细,插入时注意缓慢操作,避免导丝打折或折断,送入时如遇阻力可先回撤,调整进针角度再试着送入,避免动作粗暴引起血管损伤。另外导丝置入过程中一定要用手指抓紧导丝末端,一定要将10cm以上的导丝末端留在体外,以免导丝完全滑入血管内。操作前询问有无麻药过敏史,0.1%利多卡因注射液沿穿刺点做皮内注射形成皮丘起局麻作用,也可起暂时性局部压迫止血作用,切忌进针过深误将药液注入静脉。文献报道少量的利多卡因误注入静脉,有引起心搏骤停的危险。刀片作切口大小要适宜。刀尖进皮贴紧穿刺点,以尽可能接近零角度进皮,沿导丝平行走向作切口,以进入刀片2/3为宜。刀片如未能贴紧穿刺点或进入深度不够,则影响带鞘扩皮器进入;刀片进皮角度过大过深,导致渗血增多,延迟伤口愈合,甚至割断导丝及静脉。扩皮器其尖端较柔软易变形,套入导丝后缓慢旋转进入,应尽量将扩皮器全部进入,以便PICC导管顺利置入。切忌硬插入带鞘扩皮器造成血管内膜撕裂。将可撕裂鞘完全退出血管后,左右手缓慢渐行渐进撕除,避免动作粗暴使鞘内血液溅出,造成自身污染。另外移除可撕裂鞘时避免将导管带出,如带出过长,再次送管时仍要采取下颌贴紧穿刺侧锁骨体位,防导管误入颈内静脉。用超声检查同侧及对侧的锁骨下静脉和颈内静脉处,判断导管有无进入颈内静脉,正常在同侧的锁骨下静脉可见导管回声。应用超声检查对导管进行初步定位,发现异位及时调整。避免X线摄片后再发现异位,导致再次操作增加污染机会,也增加操作者及患者心理负担。3.5详细填写导管维护手册置管成功后,详细记录置入导管部位、长度、导管名称与型号、外露长度等信息,并将导管的标识粘贴于置管同意书上,详细填写导管维护手册交给患者并交代注意事项。指导患者置管后24h穿刺侧手臂减少活动,穿刺第2天起,50℃～60℃水袋置穿刺侧腋窝热敷3天,每天3次,每次30min,预防静脉炎。4超声引导下改良picc置管技术的优点血管超声引导下改良PICC置管术在术前对静脉进行充分的评估,选择和定位血管,提高了穿刺成功率。本组置管成功率100%,而传统肉眼直视方法下穿刺成功率只有65～91%。穿刺部位由传统的肘窝下改为肘窝上,患者普遍反映方便手臂的活动,减少手臂弯曲时导管的牵拉感及疼痛感,提高手臂活动时的舒适度,提高患者的生活质量。由于避开肘关节,避免了由于患者屈伸手臂、肌肉牵拉引起的导管摩擦而致血管内膜损伤,对导管长期留置非常有利。上臂的血管直行,血管管径粗,血流速度快,导管在血管内处于漂浮状态,对血液循环影响小,不易损伤血管内膜,减少了机械性静脉炎的发生。本组患者静脉炎发生1例,发生率1.5%,而据报道以往传统PICC穿刺后并发机械性静脉炎的发生率约15.15%。超声引导下改良PICC置管术虽然置管操作步骤较多,但静脉穿刺技术要求不高,只要求操作者熟练掌握操作步骤,胆大心细,注意各环节细节,尽量做到一次穿刺成功,解决临床疑难穿刺患者置管问题。通过本科68例病例的临床实践,笔者认为超声引导下