王文友运用经方治疗杂病经验

王文友运用经方治疗杂病经验

王文友，教授，第五批全国中医药专家学术经验传承工作指导员。他继承了陈申武、王友玉等名医60多年，知识渊博，经验丰富，精通易学。他特别善于运用经典方剂治疗内部、妇女和儿童疾病，疗效显著。笔者有幸师从王老师,侍诊左右,收益匪浅,兹将王老师应用四逆散加减治疗杂病验案举隅如下。1花茶苷,清诉讼潘某,男,72岁。2011-10-25初诊。手足不温3年。刻诊:手足厥冷,膝以下为甚,无季节性,腰痠,性情急躁,纳可,思凉,寐差,目眵,面赤,晨起白痰,小便黄,夜1~2次,大便调,体质量超约10kg。舌苔根黄,舌质稍黯,脉弦滑稍数。中医诊断为肢厥,辨证为痰瘀滞络,郁阻阳气,不达四末,致为热厥。治宜化湿通络,理气化滞,通达阳气,顺接阴阳。方药:柴胡15g,枳实15g,赤芍药15g,炙甘草6g,生薏苡仁30g,决明子50g,鸡血藤30g,酒大黄15g,龙胆草6g,菊花10g,丹参20g,炒栀子10g。7剂。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次服。2011-11-01二诊:药后厥冷减半,大便每日3~5次,成形,痰白,舌苔薄白,脉弦滑。再以上方减菊花、炒栀子、酒大黄,加熟大黄10g、法半夏10g、厚朴10g、杏仁10g,继服7剂。2011-11-08三诊:药后前症大减,手足已温,大便日2次,口渴,咽干,舌苔薄黄,脉弦滑。上方加生地黄30g、麦门冬10g加强养阴生津之力,继服14剂而收功。按:《伤寒论·厥阴病篇》中第337条曰:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”后世厥有寒厥、热厥之分,以及痰厥、气厥、蛔厥、脏厥之别。本例年逾七旬,四肢厥冷,似是阴寒内盛,阳衰于外的寒厥,但据其兼症,面赤,目眵,烦急,思凉,舌根部苔黄,脉弦滑稍数,实为痰瘀内热阻滞经络,阳气内郁不得通顺所致热厥。治以四逆散疏理气机,加减化滞通腑之药,腑气得通,阳气得复,阴阳之气方可顺接,厥证得解。2胃哌痛,知肝传脾,当先实脾姜某,女,50岁。2011-11-25初诊。胃脘疼痛反复发作6~7年。曾诊为胃溃疡,经中西医药治疗效不显。刻诊:胃脘时痛,食后腹胀,呃逆,口干苦,思凉,有口气,多梦,二便调。经期准,末次月经2011-11-11,行经5~6d,量可,色红褐,腹微痛,经前乳胀,带下色黄,阴痒。舌苔薄白,脉弦细稍数。中医诊断为胃脘痛,辨证为肝胃不和,湿热下注。治宜疏肝和胃,清化湿热。方药:柴胡15g,枳实10g,赤芍药10g,生甘草3g,黄芩10g,大青叶10g,萹蓄20g,瞿麦20g,金钱草30g,百部20g,苦参10g,土茯苓30g,石斛10g,枇杷叶10g。12剂。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次服。并嘱饮食宜清淡,忌食辛辣油腻、煎炸、甜食,慢吃多嚼,每口饭菜嚼20次以上,七分饱即可。2011-12-10二诊:胃脘痛明显减轻,口干苦减,带下减,阴痒未作,苔薄白,脉弦细,上方减百部、苦参、土茯苓,加旋覆花10g、生赭石10g。继服14剂。电话追访,胃脘痛未作,月经带下正常,诸症痊愈。按:王老师临床治疗脾胃病时,尤其重视肝胆的调理,四脏同位中州,为气机升降的枢纽,不但生理病理上关系密切,且五行上又有生克的关系。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”现代人,生活水平提高,营养过剩,饮食不节,多喜肥甘,脾胃受损,加之工作紧张,作息不当,易致肝郁克土,肝胃不和等证。本例胃脘痛,食后腹胀,呃逆,口干苦,口气,经前乳胀,均为肝胃不和、湿热内蕴的表现;带下黄有味,阴痒,为湿热下注之证。治以四逆散疏肝和胃为主,加旋覆花、赭石、枇杷叶降逆止呃,调畅气机,萹蓄、瞿麦、金钱草等清利湿热,全方共奏疏肝和胃、清化湿热之力而收功。3疏肝健脾、清利湿许某,女,36岁。2012-02-22初诊。阴部疱疹反复发作3个月,加重5d。刻诊:阴部疱疹,急性期痛痒,带下色黄,腰痛,经期准,带经5d,色黯,有块,末次月经2012-02-09,经前乳胀,烦急,口渴,纳差,四末不温,多梦。舌苔薄黄,脉弦细。中医诊断为阴部疱疹,辨证为肝郁脾虚,湿热下注。治宜疏肝健脾,清利湿热。方药:柴胡15g,枳实15g,赤芍药15g,甘草3g,龙胆10g,萹蓄20g,瞿麦20g,土茯苓30g,苦参10g,百部30g,没药6g,生薏苡仁30g,黄柏10g,金银花20g,蒲公英20g。7剂。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次服。并予蛇床子30g3剂水煎外洗,日1剂。用上方后诸症大减,继用1周痊愈。按:肝脉络于二阴,郁热在里可见手足不温,湿热循肝经下注则发为阴部疱疹或黄带,故王老在四逆散疏肝调畅气机基础上,加萹蓄、瞿麦、苦参、苍术、黄柏等以加强清热解毒、利湿止痒之力,并配合蛇床子外洗以燥湿止痒而收功。4药根据郁郁阴病传或食郁毛某,女,52岁。2011-12-28初诊。因情志不遂而致烦闷急躁,时时悲恸哭啼,伴失眠3个月。刻诊:叙述病情时悲哭不禁,甚至周身颤抖,失眠(服安眠药方睡4h左右),胃脘不适,食欲不振,大便干稀不调。50岁闭经。舌苔薄黄,舌下瘀(+++),脉沉弦。中医诊断为郁证,辨证为肝郁化火,内扰心神。治宜疏肝解郁,安神定志。方药:柴胡20g,枳实15g,赤芍药15g,黄芩10g,法半夏10g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,合欢花15g,百合20g,玫瑰花10g,郁金10g,鸡内金10g,厚朴12g,丹参15g。12剂。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次服。2012-01-10二诊:药后郁烦大减,精神愉快,间断入睡(停服安眠药),大便尚调,苔薄白,舌下瘀减(++),脉弦细。效不更方,继服20剂,电话随访3个月患者悲哭未再发作,夜眠安,生活如常。按:《丹溪心法·六郁》提出“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”。同时明确提出郁病有六,即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。其中尤以气郁为先,气机失调为郁证发病的主要病机,肝郁化火,扰动心神,则失眠,烦急,悲恸欲哭,苔薄黄;脾虚则大便干稀不调;气滞血瘀则舌下瘀(+++)。故治以四逆散疏肝理气为主,久郁有热加黄芩清热,配合法半夏又取小柴胡汤疏解之意,疏调三焦气机,生龙骨、生牡蛎、合欢花、百合以重镇宁心安神,气滞血瘀,故用赤芍药、丹参凉血活血,诸药合用共奏疏肝解郁、安神定志之功而奏效。5疏肝健脾、食滞胃王某,男,86岁。2012-10-30初诊。失眠10余年。多次就诊于中西医,曾诊为“失眠症”,先后服用多种镇静催眠药物均无显效。刻诊:彻夜不眠,服安眠药方可入睡4h,情绪低落,口干苦,食后脘胀,大便调,小便黄,时有偏头痛。舌苔黄厚,质淡黯,脉弦滑。中医诊断为不寐,辨证为肝郁脾虚,食滞胃肠。治宜疏肝健脾,导滞和胃。方药:柴胡12g,枳实15g,赤芍药10g,甘草3g,焦槟榔15g,莱菔子15g,杏仁10g,厚朴10g,生薏苡仁30g,焦山楂30g,金钱草50g,草果5g,大黄(后下)6g。7剂。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次服。2012-11-06二诊:药后睡眠明显好转,停安眠药后每日入睡4h,大便不成形,日1次,口干苦减,余无不适,舌苔中部黄厚(较前减),脉弦滑。效不更方,上方续服2周而愈。按:睡眠虽为心神所主,然与多脏腑关系密切。本例多方就医无效,情绪低落,肝失疏泄,脾失健运,食滞中焦,扰动心神,正如《素问·逆调论》中曰“胃不和则卧不安”,故治以疏肝理气、清热导滞为大法。在四逆散基础上,加草果、焦榔、大黄、生薏苡仁等祛除积滞,通畅气机,滞祛胃安,则易入眠,未用一味安眠药而失眠自愈。6逆散疏肝理气贾某,男,55岁。2011-03-18初诊。心悸反复发作2个月余,加重3周。刻诊:心悸每由情绪紧张加重,日发作3~5次,每次持续30min~1h,伴胸胁苦满,善太息,手心汗出,口干苦,时呃逆,纳差,大便日1~2次,质黏,小便黄,眠可。心电图示:窦性心动过速,117次/min,曾服酒石酸美托洛尔片未效。既往脂肪肝史2年,体质量约超15kg。舌苔白黄边腻,舌质黯有齿痕,脉弦数。中医诊断为心悸,辨证为肝郁气滞,湿热内蕴,心脉不畅。治宜疏肝理气,清利湿热,活血和络。方药:柴胡20g,枳实12g,赤芍药10g,炙甘草3g,法半夏10g,厚朴10g,郁金10g,丹参15g,生龙骨(先煎)30g,生牡蛎(先煎)30g,决明子30g,生薏苡仁30g,杏仁10g,大黄5g。4剂。日1剂,水煎取汁300mL,分早、晚2次服。2011-03-22二诊:心悸较前好转,每日发作2~3次,持续时间缩短,精神好转,胸闷减,纳可,小便黄。苔薄黄根厚,脉弦滑。上方大黄加至10g,加滑石20g以加强清热利湿消滞之力,继服7剂。2011-03-29三诊:心悸未作,胸闷减,纳可,大便溏,日2次,小便可,苔薄黄,脉弦滑。续服上方1周而愈。按:心属火,肝属木,木火相生,相互为用。本例紧张易作心悸,胸胁苦满,肝气郁结,气滞血瘀;同时木克脾土,脾失健运,湿热内蕴,故见汗多,便黏,尿黄,苔白黄边腻;气滞血瘀,湿热内阻,心脉不畅则发心悸。故用四逆散疏肝理气为基本方,其中柴胡加量以疏利三焦,并加郁金、厚朴、大黄加强清热理气通腑之力,丹参凉血活血,决明子、生薏苡仁清热利湿,生龙骨、生牡蛎以重镇安神而奏效。四逆散首见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条,原文曰:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本条中“四逆”为阳郁于内,不得宣达所致,肝郁气滞是其基本病机。王老师临证中将四逆散中白芍药易为赤芍药,方中柴胡疏肝解郁,可升发少阳之气,