温病学吴瑭温病条辨

第十三章

吴瑭?温病条辨?〔选〕11/23/20231

一、吴瑭生平吴瑭，字佩珩(heng)，又字鞠通，江苏淮阴人。清代著名医学家，生于清乾隆道光年间1758年-1836年。

11/23/20232吴鞠通早年习儒。19岁时父亲病亡，悲哀欲绝，认为“父病不知医，尚复何颜立天地间？〞于是买来医书细读，当读至张仲景?伤寒论·序?“外逐荣辱，内忘身命〞之论时，慨然弃举子业，专攻方术。1783年秋赴京师，当时“四库〞馆开放，得以读秘阁所藏医家各书，医道大进。读吴又可?温疫论?，佩服其学说，于是认真研究此书。一、吴瑭生平11/23/20233一、吴瑭生平吴鞠通潜心钻研医术十多年，仍然未敢轻治一人。1793年京师温疫大行，时医以伤寒法治疗未效，朋友们强求吴鞠通给以治疗，以温病法救治，存活者众，从此名声大振。吴鞠通鉴于世医墨守?伤寒论?，治疗温病不知变通，乃撰写?温病条辨?六卷，首创“三焦辨证〞学说，对温病学作出很大奉献。11/23/20234二.吴鞠通著作吴氏的主要著作有：?温病条辨?，?医医病书?二卷，?吴鞠通医案?四卷。〔一为五卷〕11/23/20235二.吴鞠通著作?吴鞠通医案?四卷：卷一温病，伤寒。卷二卷三为杂病。卷四为妇儿科。此书中温病医案可与?温病条辨?相印证，对学习和研究温病学有很大帮助。伤寒，杂病及妇儿各案，又与?温病条辨?中的“解产难〞，“解儿难〞篇相照应，所以可以认为?吴鞠通医案?是吴鞠通医学理论与实践相结合的产物。11/23/20236三.?温病条辨?简介?温病条辨?是一部辉煌的温病学著作，该书以三焦为纲，病名为目。分别论述风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥、寒湿及疟、痢、疸、痹等病证治。共计265条文，208首方。11/23/20237三.?温病条辨?简介?温病条辨?创立了温病三焦辨治纲领，丰富了温病的证治内容。具有很高的理论水平和实用价值，是研究温病学的必读之书。11/23/20238四.?温病条辨?主要条文简介11/23/20239?温病条辨?背诵条文理解并能背诵原文:上焦篇〔1、2、4、43条〕中焦篇原文〔1、17、63条〕下篇原文〔1及“治病法论〞〕内容。11/23/202310〔一〕温病大纲1.温病的种类

1.温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。(上焦篇1)

11/23/2023112.九种温病的病因风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。湿热者，春末夏初，阳气驰张，温盛为热也。湿疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，假设役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。11/23/202312【注释】1.作俑：指创始，但具贬义。2.朗假设列眉：所见真切，如人的眉毛那样明朗，显而易见。【提要】温病的种类及其病因。11/23/2023133.感传途径、治法、预后及与伤寒的区别

2.凡病温者，始于上焦，在手太阴。伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳……治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴……(辨治方法)必从河间三焦定论。寒为阴邪……,伤寒阴邪也，阴盛伤人之阳也。温为阳邪……,温热阳邪也,阳盛伤人之阴也。(上焦篇2)

11/23/202314【注释】1.觱发：觱，音毕。觱发，指寒冷的风。大明：太阳。2.烛：照亮。此处指辨明。3.鉴：镜子。【提要】温病发病的部位及受邪途径。11/23/202315(二)上焦篇证治举例1.风温、温热、温疫、冬温初起证治

4.太阴风温、温热、温疫、冬温、初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。

(上焦篇4)

11/23/202316【注释】1.膜原：又称募原。此处指湿热性质的病邪初犯人体所在的半表半里部位。2.藜藿:泛指粗劣的饭菜。3.膏梁：指饮食的肥美。4.纨绔(wanku)：华美衣服。此处指富家子弟。11/23/202317【提要】风温、温热、温疫、冬温4种温病初起，邪在卫分的证治。辛凉平剂银翘散是温病初起，邪在卫分的代表方，是治疗温病上焦证的首方。11/23/2023182.湿温病初起证治及治疗禁忌11.头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状假设阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之那么神昏耳聋，甚那么目瞑不欲言，下之那么洞泄，润之那么病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之(上焦篇43)。

11/23/202319【注释】1.洞泄：原指食后即腹泻，泻下物完谷不化。这里指泻下无度。2.氤氲：音姻晕，形容烟气弥漫很盛的样子。3.陶氏?六书?：指陶节庵的?伤寒六书?。【提要】湿温初起证治及治禁11/23/2023202.湿温病初起证治及治疗禁忌吴氏指出湿温病缠绵难愈的原因是：“湿为阴邪,且其性氤氲粘腻，非假设寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已〞。吴氏经验：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多…当于中焦求之〞。11/23/202321湿温病初起有三大禁忌：禁汗：假设见恶寒头痛，身重疼痛，误认为伤寒而用辛温发汗之药，那么会耗伤心阳，湿浊随辛温之品上蒙清窍，可致神昏、耳聋、目闭等症。禁下:假设见胸闷不饥等湿热阻滞脾胃之症，误以为胃肠积滞而妄用苦寒攻下。那么脾阳受损，脾气下陷，湿邪下趋而为洞泄。禁润：假设见午后身热等而误认为阴虚，妄用滋腻阴柔之药，势必使湿邪锢结难解，病情加重而难以治愈。这些均为难得的经验之谈。11/23/202322(三)中焦篇证治举例1.阳明温病证治16.面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩舌苔老黄，甚那么黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚那么脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。(中焦篇原文1)

11/23/202323【注释】1.日晡：指申时，即下午3～5点。2.缘缘正赤：整个部位俱为红色。3.溪：指机体肌肉之间的细小缝隙。4.谷：指机体肌肉之间的较大缝隙。5.孙络：人体络脉中最细的局部。6.弊窦：指不良后果。7.弊痼：指内伏郁结。11/23/2023241.阳明温病证治【提要】阳明温病提纲。本文讨论了阳明温病的主要临床表现及其产生机理，以及阳明经腑证的证治。阳明经证：阳明温病主症加上腹软无压痛，大便不秘。宜辛寒清热，透邪外出，用白虎汤。阳明腑证：阳明温病主症加上腹部胀满疼痛，便秘或热结旁流。治宜苦寒攻下，用承气汤。11/23/2023252.湿热蕴阻中焦气分证治及治疗禁忌26.脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证。徒清热那么湿不退，徒祛湿那么热愈炽，黄芩滑石汤主之。(中焦篇63)

11/23/202326【注释】1.中风：?伤寒论?中的太阳病中风。2.诛伐：责罚、伤害之意。3.火腑：指小肠。【提要】湿热蕴阻中焦气分证治、治禁，与中风的鉴别。11/23/202327本条对湿热病的病症的论述更为完整，是湿热蕴阻中焦气分的主要证候。吴氏重点说明了湿热病的治疗原那么是化湿清热，“湿热两伤，不可偏治〞。11/23/202328(四)下焦篇代表证治：

温病后期真阴耗伤证治28.风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚那么齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。(下焦篇原文1)11/23/202329【注释】1.羁：音机，停留2.阳明阳土：此处指阳明胃腑邪热炽盛。【提要】温病后期真阴耗伤证治。11/23/202330本条治法：一是脉沉实，并见身热面赤，口干舌燥，甚那么齿黑唇裂者，仍属阳明腑实，仍用攻下之法。二是脉虚大，手足心热甚于手足背，邪热少而虚热多，中无结粪，那么属肾阴大伤，当用加减复脉汤以滋养肾阴。加减复脉汤是从仲景复脉汤〔炙甘草汤〕中衍化而来，为治疗温病邪入下焦，真阴耗伤之主方。11/23/202331(五)温病的三焦传变规律和治那么16.“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传那么为心包，上焦病不治，那么传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦〞。(中焦篇1自注)22211/23/202332(五)温病的三焦传变规律和治那么2.凡病温者,始于上焦,在手太阴。(上焦篇2)210

吴氏认为上焦病是温病的早期阶段,其病变脏腑包括心、肺；中焦病为温病的中期阶段,其病变脏腑包括脾、胃、肠；下焦病为温病的后期阶段,其病变脏腑包括肝、肾。11/23/202333(六)治病法论35.治外感如将〔兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，那么人少受一日害〕；治内伤如相〔坐镇沉着，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域〕。治上焦如羽〔非轻不举〕；治中焦如衡〔非平不安〕；治下焦如权〔非重不沉〕。〔卷四、杂说〕

11/23/202334外感内伤治那么的区别及三焦的治疗大法。三焦分证的治疗大法:治上焦之药物如羽毛那样轻。治中焦如秤杆那样保持平衡，不平衡不平安。治疗下焦那么如秤铊一样，不用性质沉重的药物就不能直达在下之病所。吴氏用“羽〞、“衡〞、“权〞三字，突出了三焦治疗上的主要特点。11/23/202335(七)名词术语解释1.辛凉轻剂,辛凉平剂,辛凉重剂的区别和主治

辛凉轻剂指桑菊饮方,是治风热侵犯肺卫，邪浅病轻之方.5(上焦篇6)214：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。

11/23/202336辛凉平剂指银翘散,是治疗温病初起,邪在卫分的代表方。证见发热,微恶风寒,头痛,少汗,口微渴,咽喉红痛,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。银翘散清热解表之力比桑菊饮为强.桑菊饮宣肺止咳之力比银翘散为优。11/23/202337辛凉重剂指白虎汤,主治温邪入里(气分)，肺胃热盛之证。证见壮热不恶寒,反恶热,大汗,面赤,口渴,舌红苔黄,脉浮洪。

11/23/2023382.肺之化源欲绝【原文】9.太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者，以中焦法治之。假设吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清络育阴法。216(上焦篇11)11/23/202339肺之化源欲绝是指手太阴肺经血分证中的一种危重证候。在病变过程中因邪热燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出现吐出粉红血水。吴氏提出“可用清络育阴法〞，即凉血安络，甘寒养阴的法那么，方可选用黄连阿胶汤合犀角地黄汤加减。11/23/202340按吴氏所述情况可能为急性左心衰竭,其典型表现为突然发作,呼吸困难,咳嗽,咯粉红色抱沫样痰,面色灰白,口唇及肢端发绀,大汗,烦躁不安,心悸,乏力。体征：双肺广泛水泡音或哮鸣音,心率增快等。其病情垂危。处理方法包括：半坐卧位,将氧气先通过70％酒精湿化瓶后吸入,以降低泡沫外表张力,使用吗啡或度冷丁使其镇静,用西地兰以强心,使用利尿剂、血管扩张剂等。11/23/202341吴氏自注中又提出了温病五大死证，在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极那么诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦那么无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。217这是温病中最为危重的病证，应予充分重视。11/23/202342

3.邪入心包辨治

肺卫之邪不经气分传入营分心包出现舌謇肢厥等症称邪入心包。吴氏在10上焦篇17条中曰：邪入心包,舌謇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。21711/23/2023434.白虎汤“四禁〞

吴氏在7(上焦篇9)中指出“白虎本为达热出表，假设其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。〞

11/23/2023444.白虎汤“四禁〞假设脉浮为病在表，脉弦为病在少阳，脉细为阴虚；脉沉为热结肠腑或阳气虚弱；不渴为津液未伤；汗不出为表气郁闭或无作汗之源。这些情况均非白虎汤适应证，故称为白虎汤“四禁〞。11/23/2023454.白虎汤“四禁〞【注释】1.慓悍：慓，音漂，同剽。剽悍，敏捷勇猛。2.祸不旋踵：喻灾难来得很快。【提要】白虎四禁11/23/2023465.阳明温病下之不通五证【原文】20(中焦篇17)234阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液缺乏，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。11/23/202347【注释】1.应下失下：应攻下法治疗的病症但没能及时攻下2.正虚不能运药：人体正气严重虚损，影响了药物的吸收和运化，使其治疗作用不能正常发挥。3.左尺牢坚：左手尺部的脉象实大弦长而硬。4.二十四刻：一小时为四刻，二十四刻为六小时。【提要】“阳明温病，下之不通〞证治11/23/202348邪正合治法：适用于腑实应下失下，邪气留连，正气内虚，不能运药。当采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黄龙汤。

脏腑合治法：适用于痰热阻肺，腑有热结者。方用宣白承气汤。二肠同治法：用于阳明腑实，小肠热盛证。选用导赤承气汤,属大小肠合治之法。11/23/202349

两少阴合治法：用于热入心包，阳明腑实。方选牛黄承气汤。一腑中气血合治法：由于阴液亏耗，大便不通，有如江河无水，船舶不能行驶一样，治用“增水行舟〞的增液汤，以滋阴通便。服二剂后大便仍不下者，乃因邪入阳明，阴液损伤太重，可用养阴荡结的增液承气汤，此为一腑之中，进行“气血合治〞的方法。11/23/2023506.湿温湿热偏重辨治可参考第八章湿热类温病。按吴氏原意是：湿热两伤,不可偏治。11/23/2023517.邪少虚多辨治吴氏所指邪少虚多证是温病后期邪热宜退,真阴耗伤证候。28(下焦篇1)230风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，