宫颈癌诊治过程中的热点、难点与争议问题-课件,幻灯

宫颈癌诊治过程中的

热点、难点与争议问题2021/5/91子宫颈癌流行状况与变化趋势最常见的妇科恶性肿瘤之一。在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌；在不发展国家中，居第一位。2000年，全世界约有46.6万子宫颈癌新发病例，亚洲23.5万占一半。2021/5/92宫颈癌对中国妇女的高危害度中国妇女患宫颈癌比例15/10万，是仅次于智利的宫颈癌高发国家我国目前宫颈癌患者约40万人，每年新增患者

15万，居女性生殖道肿瘤首位

我国宫颈癌死亡率为11.34%，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地区，宫颈癌居女性癌症死亡率之首近年来性传播疾病使其迅速增加(性传播疾病)2021/5/93看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌……2021/5/94子宫颈癌演变过程宫颈炎症(撕裂、糜烂)

不典型增生

原位癌浸润癌整个过程约5年2021/5/95新时期宫颈癌特点年轻化腺癌、腺鳞癌5-20%多种类型出现早期↑↑发病年龄提早5年防癌宣教,筛查技术的普及早期发现特殊类型↑↑2021/5/96子宫颈癌5年治愈率Fletcheretal临床分期5年治愈率（％）I91.5IIa83.5IIb66.5IIIa45IIIb36IV142021/5/97我国宫颈癌治疗现状缺乏早期干预、阻止发展的有效手段仍是以手术和放疗为主不同期别的宫颈癌还没有确立一个规范化的治疗标准

2021/5/98宫颈病变筛查过程中的误区不重视定期筛查或过于紧张频繁检查单纯HPV阳性而急切进行活检或甚至进行激光或锥切早期筛查不进行细胞学/HPV(HC2或分型技术)检查而直接进行阴道镜活检(明显肉眼病变除外)孕期妇女仍应该进行筛选宫颈癌患者临床治愈后不再进行细胞学或HPV检查)2021/5/99宫颈癌处理过程中的误区大量宫颈良性病变(宫颈糜烂)行Leep刀手术锥切(宫颈明显肥大者可考虑)原位癌患者行广泛子宫根除术(活捡淋巴了除外)年轻早期患者进行放射治疗(应该重视保存功能)HPV感染者大量使用免疫调节剂,抗病毒中药初步有效(保妇康栓)2021/5/910宫颈癌治疗失败的原因远处转移淋巴结转移肿瘤复发肿瘤局部未控2021/5/911肿瘤转移2021/5/912IVAIVB癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜远处转移如肺、脑等肿瘤转移2021/5/913热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期

病理特点CINⅢ手术治疗规范术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用未生育女性宫颈癌的处理原则宫颈癌及癌前病变（CINⅢ

）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义妊娠期宫颈癌的处理原则锥切、全切的选择与顺序CINⅢ/全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范2021/5/914子宫颈癌的发生发展CIN1CIN2CIN3镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌2021/5/915宫颈病变的处理原则不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的患者3-6月复查，或结合HPV检测结果综合辨断LSIL(CINI)患者70%患者仍有可能恢复正常，年轻患者特别有生育要求者可以观察(1-3月复查)；年长者或HPV(+)者则应治疗HSIL(CINII、CINIII)患者应积极处理治疗2021/5/916宫颈病变的处理原则LSIL(CINI)可采用冷冻或激光治疗，宫颈明显肥大者可采用宫颈锥切(Leep刀)HSIL(CINII、CINIII)患者多采用宫颈锥切(Leep刀)；年长者可考虑单纯子宫切除原位癌患者年轻患者可采用宫颈锥切(Leep刀?)，术后病理连续切片有浸润癌应再行单纯子宫切除，年长者子宫切除2021/5/917CINⅢ诊治中存在的问题CINⅢ术前活检部位及取点数量的限制，临床医生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致CINⅢ过度治疗(锥切全切)术后病检为浸润癌，手术范围不够宫颈LEEP术及激光均可严重影响病理标本，导致对31%、38%的标本不能判定切缘是否干净2021/5/918宫颈冷刀锥切术(CKC)兼具诊断和治疗双重作用年轻、有生育要求者首选多点病变/颈管肿瘤不能排除浸润者首选CINⅢ手术治疗规范子宫全切术老年、无生育要求者合并附件或其他子宫疾病者

宫颈癌根治术浸润癌2021/5/919CKC后切缘阳性的处理

手术？再次手术切缘阳性是CIN复发和持续性存在的高危因素尤其是宫颈管组织的切缘阳性,复发率达25～50%无需再次手术切缘CINⅢ病灶可自行消退主张密切随诊争议OrboA，etal.GynecolOncol,2004,93(2):479MMilojkovic,etal.Gynecol&Obstetrics,2002,76:492021/5/920个人意愿CKC后切缘阳性的处理基本观点充分知情的前提下年龄生育要求随访条件个性化处理2021/5/921随访:细胞学、阴道镜病理检查异常者,需再次手术,减少复发或进展切缘CINⅢ且强烈要求生育者可暂不手术,但需密切随访结合HPV-DNA检测,为治疗决策提供有价值的参考123CKC后切缘阳性的处理原则2021/5/922切缘阴性1.9%复发阴性率95.9%98.1%无复发CKC后切缘阴性的处理MMilojkovic,etal.Gynecol

&bstetrics,2002,76:49结论：宫颈CKC后切缘阴性者可不再进一步治疗2021/5/923CKC后复发的处理复发为CINⅠ~Ⅱ复发仍为CINⅢ浸润癌CKC后复发密切随访/手术再次CKC/子宫全切手术治疗审慎判断2021/5/924CINⅢ/全切术后病检证实

浸润癌的处理原则：尽可能完成规范手术：广范子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术?!一般选择术后10-14天进行若难以完成规范手术，尤其是子宫全切术后，可加做放疗或化疗2021/5/925热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期

病理特点CINⅢ手术治疗规范术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用未生育女性宫颈癌的处理原则宫颈癌及癌前病变（CINⅢ

）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义妊娠期宫颈癌的处理原则锥切、全切的选择与顺序CINⅢ/全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范2021/5/926巨块型(肿瘤直径≥4cm)及局部晚期宫颈癌复发率高传统治疗的局限性单纯的手术和放疗对局部病灶控制率低、疗效差、增加并发症传统的手术/放疗的局限性手术和/或放疗为局部治疗，不能解决肿瘤的扩散与转移2021/5/927新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy)的概念

1982年,Feri首次对新辅助化疗进行了定义新辅助化疗也称为先期化疗,是指术前或放疗前进行2-3疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗它的作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为新辅助化疗或诱导化疗2021/5/928新辅助化疗的理论依据巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性低）巨块型肿瘤常有临床未知的主韧带受累，影响手术切净率（切缘有肿瘤）巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高NACT药物局部生物利用度好(肿瘤血管床完好)宫颈腺癌比例的增加，发病年龄日趋年轻化及人们对术后生活质量要求日益提高2021/5/929NACT的优点优点减少术中播散、降低复发风险降低手术风险、减少输血避免耐药性、了解化疗敏感性消灭卫星病灶及潜在转移放疗增敏作用肿瘤缩小有利于手术切除2021/5/930NACT常用方案

目前宫颈癌新辅助化疗的方案很多,各家报道不一,文献中以顺铂(DDP)为基础的联合方案应用最多。常用的联合化疗方案有:PVB(DDP+VCR+BLM)PMB(DDP+MMC+BLM)BIP(BLM+IFO+DDP)FIP(5FU+IFO+DDP)MVAC(MTX+VCR+ADM+DDP)PT(DDP+Taxol)、

PC（CPT11+DDP）2021/5/931宫旁脉管癌栓发生率↓NACT疗效NACT疗效Ⅰb2-IIb期宫颈癌83%有效率9-18%CR90%手术率提高无瘤生存率降低手术风险与单纯手术相比手术首选，提倡化疗，保留功能提高长期生存率?盆腔淋巴结阳性率↓新治疗模式降低复发?2021/5/932术后辅助化疗的目的改善预后针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化疗可减少局部复发，降低远处转移，改善生存率放疗增敏作为放疗增敏剂，用于同步放化疗提高质量保护年轻高危患者的女性内分泌功能和性生活质量2021/5/933宫颈癌的高危因素脉管侵犯盆腔淋巴结转移中低分化残端有癌残存侵及颈管肌层>1/2妊娠期围产期特殊类型试行方案：有以上高危因素者术后需辅助化疗，有1个高危因素2至4个疗程，超过两个危险因素4至6个疗程2021/5/934联合用药的原则使用作用机制不同的药物药物毒性不应相似剂量尽可能接近有效剂量单一无效药物不应联合2021/5/935常用方案BIP方案：顺铂+异环+博莱霉素PVB方案：顺铂+长春新碱+博莱霉素BOMP方案：顺铂+长春新碱+博莱霉素+丝裂霉素周疗方案：顺铂+伊立替康TP方案：顺铂+紫杉醇2021/5/936晚期宫颈癌同步放化疗同步放化疗Ⅰb-Ⅳa期宫颈癌（4580例多项随机对照研究）提高16%无复发生存率提高12%总生存率晚期宫颈癌的国际标准治疗方案与单纯放疗相比死亡危险降低30-50%2021/5/937热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期

病理特点CINⅢ手术治疗规范术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用未生育女性宫颈癌的处理原则宫颈癌及癌前病变（CINⅢ

）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义妊娠期宫颈癌的处理原则锥切、全切的选择与顺序CINⅢ/全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范2021/5/938年青化2021/5/939治疗模式的转变传统现在治疗模式治“病”—治疗疾病本身治“人”—关注身心状况及生活质量治疗标准恐癌—手术越大越好治病同时，保留功能治疗原则广泛子宫切除＋盆腔淋巴结清扫＋术后放化疗治愈宫颈癌同时，尽可能保留年轻妇女的内分泌和生育功能治疗结果永远丧失卵巢和生育功能

获得较高的生活质量2021/5/940高要求—妇科肿瘤工作者治愈宫颈癌保留生育或内分泌功能破坏建设年轻妇女的第二生命2021/5/941保留生育功能治疗前的注意事项TextTex向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊，取得其理解，支持和配合要正确掌握其适应证、治疗方法、注意事项，及时处理治疗过程中出现的各种问题“沟通”Communication2021/5/942保留生育功能的手术方式宫颈Leep术、冷刀錐切术（CKC）

根治性宫颈切除术（radicaltrachelectomy，RT）

根治性全子宫切除术后辅以助孕技术

???2021/5/943未生育女性宫颈癌的处理CINⅢCINⅡ

Ⅰb1~ⅡaⅠa~Ⅰb1CINⅠ物理治疗：病灶局限，阴道镜满意手术治疗：Leep术/CKC

有生育及保留子宫要求的年轻患者，病灶局限，阴道镜满意——CKC

有生育及保留子宫要求的年轻患者——根治性宫颈切除术（RT）

新辅助化疗后肿瘤直径<2cm，有生育要求—RT随访观察物理治疗无条件随访者可做宫颈Leep术2021/5/944RT--根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术（radicaltrachelectomy，RT）是法国Dargent于1994年首次提出用于治疗子宫颈癌I期的年轻患者。2021/5/945RT手术方式广泛子宫切除术/放疗盆腔淋巴结清扫放弃RTRT残余宫颈环扎术病理证实切缘有肿瘤组织累及病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘5mm以上病理证实淋巴结未浸润腹腔镜/经腹→送快速病理证实淋巴结浸润RT手术范围——经阴道切除穹窿、阴道壁上1/3,近端部分主韧带和80%的宫颈→送快速2021/5/946RT的预后复发高危因素Ⅰa2-Ⅰb1期宫颈癌4.1％复发2.5％死亡5年生存率97％病灶>2cm

淋巴血管间隙浸润与根治性手术相当并发症少，既治疗癌又保留生育功能组织学类型腺癌腺鳞癌小细胞癌无宫颈残端/宫体复发“人性化”2021/5/947术后妊娠情况胎膜早破早期流产率16～22％中期失败率4～10％早产率16～19％解剖缺陷—12～14周永久性环扎绒毛膜羊膜炎—14～16周预防性抗生素原因不孕率21～30％早产率、流产率略高于正常治疗PlanteM,etal.GynecolOncol,2005,98(1):3-10KenyonS,etal.ObstetGynecol,2004,104(5pt1):1051-10572021/5/948年青宫颈癌未生育患者试行方案IA-IIA期未育年青患者经规范新辅助化疗2周期行冷刀维切，行病理连续切片行腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术后行2-4个规范化疗TCT+HPV随访2021/5/949患者1（宫颈鳞癌Ⅱb期）：化疗前2021/5/950患者1：化疗前2021/5/951患者1：化疗第7天2021/5/952患者1：化疗第28天2021/5/953患者1：第2疗程化疗第28天2021/5/954患者1：手术后2021/5/955患者3：化疗前病灶大小2021/5/956患者3：化疗第14天2021/5/957患者3：化疗第21天2021/5/958患者3：手术后病灶（病检为原位癌）2021/5/959化疗前化疗后2021/5/960方法采用盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗：

盐酸伊立替康：60mg/m2，于第1、8、15天溶于250ml生理盐水静脉注射1小时，顺铂：60mg/m2，于5%葡萄糖500ml中静脉注射4小时，第1天；每28天重复疗程。2021/5/961年青宫颈癌未生育患者试行方案已有6例宫颈癌患者接受化疗,但其中两例化疗过程中改方案切除子宫4例完成了治疗(IA、IB1和IB2各1例)其中2位病人已产2男婴1位(22个月)1位(10个月)建议停化疗1年半妊娠2021/5/962目前工作多中心前瞻性RCT研究多种化疗方案对照长期疗效(多少个周期为限,4个?)年轻患者保留生育功能2021/5/963热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期

病理特点CINⅢ手术治疗规范术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用未生育女性宫颈癌的处理原则宫颈癌及癌前病变（CINⅢ

）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义妊娠期宫颈癌的处理原则锥切、全切的选择与顺序CINⅢ/全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范2021/5/964宫颈腺癌的病理特点和类型病理特点：多种多样。向内“桶状宫颈”。质硬而宫颈表面光滑/轻度糜烂向外息肉状、结节状、乳头状

15%患者无肉眼可见的病灶病理类型：子宫颈粘液性腺癌子宫内膜样腺癌透明细胞癌子宫颈浆液乳头状腺癌未分化腺癌微偏腺癌腺鳞癌2021/5/965宫颈鳞癌和腺癌的比较鳞癌腺癌CA125↑26%75%—腺癌肿瘤标志物鳞状细胞癌抗原↑67%—鳞癌肿瘤标志物2.5%HPV感染16、31型为主18型为主，但阳性率低阴道镜异型血管、白色上皮、醋酸反应（+）移行区样和乳头状结构、腺管开口明显，醋酸反应（-）淋巴结转移晚早，较早有腹主动脉旁转移5年生存率Ⅰ、Ⅱ期70%Ⅰ、Ⅱ期50%随访5年15年2021/5/9661,23尽可能手术—因腺癌对放疗敏感性差；手术难以切除则放疗—因腺癌对放疗不敏感但不是无效；肿瘤>4cm、桶状Ⅰ

b期、病灶累及子宫下段着，推荐术前放疗(化疗)再手术。宫颈腺癌治疗原则2021/5/967宫颈腺癌不同期别的处理盆腔淋巴结清扫全宫切除盆腔淋巴结清扫全宫+双附件切除盆腔淋巴结清扫全宫+双附件切除辅以化疗体外+腔内照射手术手术手术，高危者加放疗手术+放疗盆腔淋巴结取样微浸润腺癌Ⅰ期Ⅱ期放疗为主的综合治疗晚期全宫切除原位腺癌原位腺癌2021/5/968宫颈神经内分泌瘤的诊治临床表现诊断治疗预后同一般宫颈癌。少数出现内分泌紊乱，如：Cushing综合症、类癌综合症病理学加免疫组化。CD56是诊断宫颈小细胞癌的良好标志物，加上神经内分泌标志物可诊断早期行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫。病灶较大或分期较晚可行NACT或辅助化疗恶性度高，预后差。5年生存率29%。FIGO>Ⅰb有淋巴结转移者，5年生存率0%2021/5/969热点、难点与争议问题保留生育术前/后化疗妊娠期

病理特点CINⅢ手术治疗规范术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用未生育女性宫颈癌的处理原则宫颈癌及癌前病变（CINⅢ

）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义妊娠期宫颈癌的处理原则锥切、全切的选择与顺序CINⅢ/全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范2021/5/970TextTex既保证新生儿降临，又不影响患者的治疗效果根据宫颈癌的临床期别和妊娠周数等制定具体的治疗措施“棘手”除宫颈原位癌和晚期妊娠外，原则上不考虑胎儿的存活宫颈癌合并妊娠的处理原则2021/5/971CKCHSIL宫颈原位癌并排除浸润癌仍为原位癌子宫切除术强烈要求保留生育功能者继续妊娠，每4~6w行TCT，产后6~8w活检妊娠期TCT阴道镜下活检妊娠合并宫颈原位癌的处理产后按原位癌处理2021/5/972妊娠合并微小浸润癌的处理Ⅰa1间质浸润深度<3mm，无脉管浸润，可妊娠至足月，经阴道分娩，产后6w行全宫切除术国内无成熟意见，国外根据CKC病理诊断Ⅰa2间质浸润3~5mm，伴脉管浸润者，迫切要求妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同时行改良式根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术2021/5/973妊娠合并早期浸润癌的处理Ⅰ期者，有强烈妊娠要求，可谨慎推迟治疗以获得胎儿成熟（>28w）Ⅰb、Ⅱa期者，手术为主Ⅰb期病灶>2cm、

Ⅱa期，放疗后2~4w行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫

一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术2021/5/974妊娠合并晚期浸润癌

（Ⅱb-Ⅳ期）的处理早孕先外照射自然流产，子宫复旧后行腔内照射，未流产者行清宫术。中/晚孕不管胎儿有无存活能力，剖宫产终止妊娠，并争取产后10d内体外照射，待子宫完全复旧后加腔内放疗2021/5/975盐酸伊立替康联合顺铂方案

治疗宫颈癌的临床研究

（2002－2004）华中科技大学同济医学院同济医院妇产科王常玉朱涛陈双郧张庆华宋晓婕陈庭惠顾美皎王世宣马丁2021/5/976患者入选标准病理组织学证实的宫颈癌患者Ⅰb2和Ⅱa期巨块型（病灶直径＞4cm）确诊时临床分期为Ⅱb、Ⅲb期不能先行根治性子宫切除的宫颈浸润癌患者；手术和放化疗后复发的患者。年龄＜75岁，WHO体力状况分级≤2，肝肾功能正常，合适的骨髓储备功能(白细胞数≥4×109/L，血小板计数100×109/L)具备经济条件并签署知情同意书。2021/5/977结果41例Ⅰb－Ⅲb患者采用该方案化疗1－2疗程后，完全缓解（CR）4例，占9.8%；部分缓解（PR）30例，占73.2%；疾病稳定（SD）7例占17.1%；进展（PD）0例；总有效率（ORR）83.0%。2021/5/9782021