纤维鼻咽镜对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者咽腔阻塞部位的观察

纤维鼻咽镜对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者咽腔阻塞部位的观察

悬雍垂咽成形术（pmp）广泛应用于预防和治疗进展性睡眠呼吸综合征（osa），但文献报告的治疗效果并不理想。原因之一是该术式仅能扩大腭咽和口咽部气道,无法解决下咽阻塞问题。若术前能确定阻塞部位、筛选患者,可能会提高手术疗效。为此,我们用Müller检查和睡眠纤维鼻咽镜咽腔观察两种方法进行了尝试,本文报告初步结果。1材料和方法1.1口嗅阻塞型的临床应用1994~1996年住院手术的OSAS患者28例,男26例,女2例。每例患者术前纤维鼻咽镜分别做两种检查:清醒状态Müller检查和睡眠状态咽腔观察,判断咽腔阻塞部位,具体方法参见文献1中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科(北京,100730)。根据阻塞部位将患者分为两型:①口咽阻塞型:阻塞位于软腭及腭扁桃体处;②口咽加下咽阻塞型:除以上阻塞外,尚有舌根和会厌水平的咽阻塞。Müller检查28例中,口咽阻塞型19例,口咽加下咽阻塞型9例;睡眠状态咽腔观察28例中,口咽阻塞型15例,口咽加下咽阻塞型13例。两型患者的年龄、体重指数(BMI)、呼吸暂停和低通气指数(AHI)和最低血氧饱和度(SaO2)差异均无显著性意义(P>0.05)。1.2岩结构的保护局麻,切除双侧扁桃体、1~2cm软腭缘、大部分腭舌弓粘膜及悬雍垂,剔除软腭粘膜下部分纤维结缔组织和脂肪,保护腭帆肌层。将腭咽弓和软腭鼻咽面粘膜向前、向上对位缝合。扩大腭咽后气道间隙前后径和口咽腔左右径。术后4~6周复查多导睡眠描记图(PSG),比较①AHI及最低SaO2改善情况(配对t检验);②两型患者手术有效率(χ2四格表精确检验法)。术后AHI减少>50%定为手术有效标准。2结果2.1术后psg改善情况口咽阻塞型:平均AHI从52.7降至19.7,最低SaO2从63.1%提高至80.0%(均P<0.01);术后PSG改善差异有非常显著性意义。口咽加下咽阻塞型:平均AHI从54.7降至38.6,最低SaO2从60.7%提高至67.0%(均P>0.05),术后PSG改善无统计学意义。两型手术有效率分别为68.4%(13/19)和22.2%(2/9),差异有非常显著性意义(P<0.01)。2.2口嗅加下嗅阻塞型口咽阻塞型:平均AHI从48.6降至18.7,最低SaO2从65%提高至80%(均P<0.01);术后PSG改善差异有非常显著性意义。口咽加下咽阻塞型:平均AHI从59降至34,差异有非常显著性意义(P<0.01);口咽阻塞型和口咽加下咽阻塞型的组间比较,平均AHI改善差异仍有显著性意义(P<0.05)。最低SaO2从59%升至71%(P<0.05)。两型手术有效率分别为73.3%(11/15)和30.8%(4/13),差异有显著性意义(P<0.05)。3不同类型患者术后对uppp疗效的影响OSAS病因复杂,OSAS患者术前既要定性,又要定位。定性通常用PSG判断阻塞性质和严重程度;定位是了解患者的阻塞部位在哪里和引起阻塞的异常结构是什么,然后有针对性地制定手术治疗计划。然而,定位研究的方法远不如PSG成熟,尚处于探索阶段。近十余年,颅面X线测量、CT、MRI、压力传感器和纤维鼻咽镜等诸多方法已用于术前咽阻塞定位研究,以期筛选患者,提高手术疗效。其中,纤维鼻咽镜以其简便、直观、动态观察和耳鼻喉科医师熟悉的特点,临床应用最为广泛。纤维鼻咽镜观察通常用Müller检查和睡眠咽腔观察两种方法。前者通过增加清醒患者咽腔负压,使气道被动塌陷,模拟睡眠时咽阻塞情况。Sher等(1985)首先报道用Müller检查筛选OSAS患者,提高UPPP疗效,发现无下咽阻塞者UPPP手术有效率明显高于有下咽阻塞者(87%比50%)。以后陆续有类似报道,但结果不一。Katsantonis等(1989)报道19例结果,两组手术有效率为33.3%和22.2%。Aboussouan等报道29例,两组分别为78%和36%。Doghramji等报道36例,两组没有差别。本组手术有效率为68.4%和22.2%,差异有非常显著性意义。证实Müller检查术前分析、筛选OSAS患者,能不同程度提高UPPP客观疗效。睡眠纤维鼻咽镜观察操作较复杂,临床报道少,但和清醒状态Müller检查观察比较,显示出更准确的阻塞定位,学者们观察的结果也比较一致。Launois等报道35例,无下咽阻塞的OSAS患者手术有效率为86%,有下咽阻塞者为18%。日本学者Sadaoka报道22例,经睡眠纤维鼻咽镜检查后分为单纯软腭部阻塞、软腭和下咽均有阻塞、单纯下咽部阻塞三种类型,UPPP手术有效率分别为93.8%、50.0%和0%。Camilleri等报道无选择的鼾症患者手术有效率为76%,经睡眠观察筛选后,手术有效率提高到94%,在无选择组失败9例中,4例术后做睡眠纤维鼻咽镜观察,2例舌根部阻塞,1例打鼾与会厌有关,1例小颌畸形并舌后坠。本组两型患者的手术有效率分别为73.3%和30.8%。鉴于睡眠纤维鼻咽镜观察更能接近睡眠时咽腔自然形态,可能更具有临床实用价值,但操作复杂、费时、治疗费用相对较高是其缺点。目前患者术后PSG随访难度很大,因本组病例数少,Müller检查和睡眠纤维鼻咽镜咽腔观察究竟哪种方法判定UPPP疗效更有价值,尚无法比较得出结论。根据我们的观察,在观察腭咽部阻塞时,两种方法基本一致。但在观