评审标准与医务科相关材料

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模糊不清、有疑问的医嘱的执行流程；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

医嘱、处方检查情况合格率的结果；

3.2.2.1口头医嘱使用的相关制度与流程；

保障“口头医嘱使用的相关制度与流程”落实的规章制度和或程序；

科室的自我监管与评价记录；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.2.3.1危急值报告制度及流程；

危急值项目表；

危急值报告记录本；

危急值制度与流程培训及考核相关资料（科院两级）；

对危急值制度与流程执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、

反馈记录、改进措施）；

危急值在内网系统的应用；

危急值报告和接收处置规范；

3.3.1.1术前准备制度；

科室对本制度执行情况的自我监管与评价记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.3.2.1手术部位识别标示制度及流程；

对涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行情况检查的相关记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.3.3.1手术安全核查制度与流程；

手术风险评估制度与流程；

手术安全核查表；

“三步安全核查”的落实情况；

院感风险评估表；

针对手术室之外的内科和牙科等门诊操作制定的规章制度和工作步骤；

手术核查手术风险评估执行情况检查的相关记录；

执行率结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

评审标准与医务科相关材料（2）

3.5.1.1麻醉药品使用管理制度和程序；

精神药品使用管理制度和程序；

放射性药品使用管理制度和程序；

医疗用毒性药品使用管理制度和程序；

药品类易制毒化学品使用管理制度和程序；

规定特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易

制毒化学品）存放区域、识别标志和贮存方法的制度；

相关员工对管理要求知晓情况的考核资料；

职能部门对其执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进

措施）；

3.5.1.2规定特殊药品（高浓度电解质、化疗药物）存放区域、标志和贮存方法的规定；

相关员工知晓管理要求、具备识别技能考核情况；

职能部门对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.6.1.1职能部门定期（每年至少一次）对危急值报告制度的有效性的评估结果；

3.9.1.1医疗安全（不良）事件报告制度与流程；

不良事件报告制度的教育和培训、考核资料；

不良事件的相关防范措施；

医疗安全（不良）事件年报告例数统计表；

3.9.2.1主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制；

医疗安全（不良）事件呈报的非惩罚制度；

医疗质量安全事件报告暂行规定；

“医疗质量安全事件报告暂行规定”执行情况的相关资料；

医院内医疗安全（不良）事件直报系统的使用情况；

3.9.3.1医疗安全信息的定期分析记录；

对重大不安全事件进行根本原因分析的记录；

相关的改进措施，及改进措施执行情况的评估；

4.1.1.1组织：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能

部门、科室质量与安全管理小组；

组织结构图；

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案；

各科室/部门的质量与安全指标；

各职能部门的质量与安全管理目标与职责；

院领导分工负责各职能部门、医护技各科室“方案”目标与要求的实施；

4.1.1.2科室质量与安全管理小组：人员名单、工作计划、制度、工作记录；定期对科室质量与安全进行检查的相关资料；

4.1.2.1院长为医院质量与安全管理第一负责人；相关组织（医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理）职责及人员组成；注：成员兼任不超过三项

4.1.2.2各相关质量与安全组织会议记录（每年不少于2次）；各相关组织的定期工作汇报；

各相关组织的年度质量与安全管理目标及计划；医院总体质量与安全管理目标；质量与安全研讨会相关记录；

4.1.3.1质量与安全管理的工作计划、考核方案（医疗、护理等管理职能部门）；履行职能并有工作记录（医疗、护理等管理职能部门）；

对重点部门、关键环节和薄弱环节定期检查、评估的资料、工作记录（至少每季一次）；

4.2.1.1医疗质量管理和持续改进实施方案、配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标；医疗质量管理考核体系和管理流程；医疗质量考核情况相关记录；

4.2.1.2关键环节（急危重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）管理标准与措施；重点部门（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）管理标准与措施；各岗位相关质量管理标准及措施考核资料；

职能部门监管记录（各项管理标准与措施落实情况的定期检查记录单、分析、反馈记录、改进措施）；

4.2.2.1医院制度汇编；核心制度目录；

制度制定、审核、批准、发布、作废的流程；

4.2.2.2医疗质量管理制度的培训及考核资料（医院及科室）；

对制度执行情况检查的相关记录（院科两级：检查记录、相关整改措施等）；

4.2.2.3各专业临床技术操作规范；各专业临床诊疗指南；

针对操作规范、诊疗指南的培训及考核资料；

对规范、指南执行情况检查的相关记录（检查记录单、相关整改措施等）；

4.2.3.1“三基”培训及考核制度；

不同层次及专业各自的培训内容、要求、重点、培训计划列表；培训设施、设备目录；经费保障。

设置指定部门或专职人员；

培训及考核资料（覆盖率、合格率）；

4.2.4.1医疗风险管理方案；

主要风险的相应的制度、流程、预案或规范；医疗风险事件的预警通告；

对医疗风险的防范流程执行情况检查的相关资料；

4.2.4.2患者安全目标；

“患者安全目标”相关制度培训及考核资料；职能部门对安全目标执行情况检查的相关资料；

4.2.4.3防范医疗风险的相关教育与培训资料；

针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等制定的培训计划；

对培训效果进行定期追踪与评价的记录；

4.2.5.1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育的相关资料；说明职能部门能将管理工具运用的临床近期事实（1-2件）；

4.2.5.2质量管理小组人员接受质量管理相关技能培训的资料；

能说明应用质量管理职能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%的事实；

4.2.6.1质量与安全管理教育培训计划；

质量与安全教育和培训、考核的相关记录（院科两级）；

4.2.7.1医疗质量控制、安全管理信息；

医疗质控和安全管理数字化信息库；

4.3.1.1医疗技术服务项目列表；

医疗技术的审批、管理流程；

禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术的制度与程序；

对管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求的相关考核资料；

职能部门监管的相关记录；

4.3.2.1医疗技术管理制度；

医疗技术分级分类管理制度；

医院开展的各类技术的审核、批准的相关资料；

每年向卫生行政部门提交二类、三类医疗技术临床应用情况的报告；

已经废止和淘汰技术的清单（近三年）；

医疗技术分类目录；

医疗技术临床应用追踪管理的相关记录（重点是高风险技术项目）；

医疗技术管理档案；

4.3.3.1医疗技术风险处置与损害处置预案；

中止实施诊疗技术的相关规定；

对管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程的考核相关资料；

职能部门对其监管的相关记录；

医疗技术风险预警机制；

4.3.3.2新技术、新项目准入管理制度；

保障患者安全措施和风险处置预案；

新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性的追踪管理与随访评价资料；

新技术档案资料；

4.3.4.1临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序；

医学伦理审批；

知情同意书的签署；

4.3.5.1卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序（手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等）；

需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；

职能部门对其监管的相关记录；

知晓本部门、本岗位的管理要求的考核资料；

4.3.5.2诊疗技术资格许可授权考评组织；

资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准；

复评和取消、降低操作权利的相关规定；

随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合情况的记录；

随机抽查职能部门对其监管的相关记录；

4.4.1.1临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组人员名单，及

其相应的职责；

外科10个病种县医院版临床路径；

临床路径实施的相关制度与程序；

设置专职部门；

医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工；

证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的事实与

记录；

4.4.2.1实行不少于5个病种的临床路径管理；

对入径患者履行知情同意的相关制度与程序；

对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核的相关资料；

抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程的结果记录；

4.4.3.1临床路径与单病种质量信息的管理平台；

相关科室对实施中存在的问题与缺陷的总结分析记录及相关的改进意见与措施；

4.4.4.1对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序；

将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入

监测范围的规定与程序；

4.4.5.1临床路径管理满意度调查表；

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查的结果记录；

对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学

分析评估的相关记录；

对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控的结果记录；

4.4.6.1单病种质量指标信息台账；

4.4.6.2设置专人负责上报单病种质量信息；

4.5.1.1患者病情评估管理制度、操作规范与程序；

对医务人员进行患者病情评估的相关培训的资料；

职能部门对其监管的相关记录；

4.5.2.1临床诊疗指南；

疾病诊疗规范；

药物临床应用指南；

对医务人员进行相关培训与教育的资料；

职能部门对其监管的相关记录；

4.5.2.2有创检查的知情同意签字情况的检查结果；

大型设备检查阳性率的定期分析和评价记录；

临床检查适宜性的定期分析和评价记录；

4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物的相关制度；

抗菌药物临床应用指导原则；

临床医师培训、考核、授予三级管理的处方权的相关资料；

抗菌药物临床应用监测与评估的结果；

抗菌药物处方点评制度的执行情况考核的相关记录；

抗菌药物使用率和使用强度的统计记录；

抗菌药物管理在信息系统的应用；

4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；

评价用药情况的记录；

职能部门对激素类药物与血液制剂的使用情况的监管记录；

对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理；

4.5.3.1住院诊疗活动实行分级管理；

成立诊疗小组；

各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求；

4.5.3.2院科两级对患者诊疗计划适宜性的监管记录及总结反馈记录；

4.5.4.1院内会诊管理相关制度与流程；

实施多科联合会诊的相关记录；

会诊制度落实情况的追踪和评价记录；

医师外出会诊管理的制度与流程；

职能部门对其监管的相关记录；

对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性的定期评价记录及对问题与缺陷的反

馈、整改记录；

4.5.5.1出院指导与随访工作管理相关制度和要求；

住院患者出院后的随访与指导流程；

随访工作落实情况有相关记录；

职能部门对出院指导及随访工作落实情况的总结及评价记录；

4.5.6.2科室的质量与安全指标；

质量与安全指标的变化趋势的定期分析记录；

4.5.6.3病历书写基本规范；

住院病历质量监控管理规定；

岗前培训病历书写基本规范的相关资料；

“三基”训练病历书写的相关资料；

病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈；

院科两级病历质控人员定期开展质控活动的记录；

住院病历质量监控与评价的信息化系统；

职能部门监管的相关记录；

4.5.6.4各临床科室出院患者平均住院日的要求；

缩短平均住院日的具体措施；

对相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日要求及落实各项措施考核相关情况；

卫生行政部门设定的平均住院日的控制目标；

4.5.6.5住院时间超过30天的患者进行管理与评价的管理规定；

科室对住院时间超过30天的患者大查房的评价分析记录；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.5.7.1院感对新生儿室建筑布局的要求；

新生儿病室床位要求的相关规范；

新生儿病室设备设施的相关要求；

新生儿病室设施、设备定期检查保养、性能检查记录；

新生儿室建设与管理的规范；

4.5.7.2医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上；

护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上；

临床、护理负责人资质达要求；

人员应急调配机制；

4.5.7.3新生儿室医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范；

新生儿室工作流程；

新生儿室医务人员知晓并执行制度、规范、流程、手卫生规范、无菌操作技术的相关

考核情况；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.5.8.1市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）；

配套执行制度与流程；

肿瘤化学治疗药物的应用规范；

化学治疗药物的不良反应的处置预案；

肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案的确定要求；

化学治疗药物新制剂、新采购药品的使用说明文件；

4.5.9.1住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则；

营养与健康宣传教育服务及出院时提供膳食营养指导的相关资料；

4.6.1.1手术医师资格分级授权管理制度与程序；

医院重点开展的

二、三级手术的目录；

职能部门监管记录及对授权情况实施动态管理的相关记录；

4.6.1.2手术医师能力评价与再授权的制度与程序；

手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料；

手术医师权限公开的相关资料；

4.6.2.1患者病情评估制度；

术前讨论制度；

对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中的相关规定；

相关岗位人员进行培训的相关资料；

职能部门对制度落实情况定期检查的相关记录；

4.6.2.2职能部门对制订手术治疗计划或方案执行情况的监管记录；

4.6.3.1患者知情同意管理的相关制度与程序；

对术前履行知情同意有明确的时限要求并记录的相关规定；

对手术医师进行相关教育与培训的资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.4.1重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程；

需要报告审批的手术目录；

手术医师进行相关教育、培训、考核的相关资料；

职能部门监管记录及参加术前讨论的记录；

4.6.4.2急诊手术管理的相关制度与流程；

相关人员进行相关教育、培训、考核的相关资料；

急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.5.1外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）；

抗菌药物临床应用指导原则；

手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范；

制度与规范的培训、执行情况考核的相关资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.6.1

职能部门对手术记录与术后首次病程记录执行情况的监管记录；

4.6.6.2手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程；

保障规定与程序执行的具体措施；

相关人员知晓制度及流程的考核资料；

病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时追踪与讨论的规定

与程序；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.6.7.1术后患者管理相关制度与流程；

相关人员知晓制度及流程的考核资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

术后医疗、护理、转送等多部门协调服务计划；

4.6.7.2手术后常见并发症；

手术后并发症的预防措施；

对预防措施落实情况的检查资料；

职能部门定期监管检查的相关记录；

重大手术并发症的案例分析报告；

4.6.8.2手术科室的质量与安全指标；

手术质量管理的数据库；

手术科室手术质量与安全指标变化趋势的定期分析资料；

4.6.8.3“非计划再次手术”相关管理制度与流程；

手术科室医师与护士培训资料；

职能部门对“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改记录；

4.7.1.1麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序；

职能部门监管记录及对授权情况实施动态管理的相关记录；

4.7.1.2定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度；

麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料；

每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序；

麻醉医师权限公开的相关资料；

4.7.1.3麻醉医师专业理论、技能培训考核的相关资料；

麻醉医师心肺复苏高级教程培训、考核的资料；

最新指南的心肺复苏流程；

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育的相关资料；

4.7.1.4手术麻醉人员的岗位职责；

相关人员知晓本岗位履职要求的相关资料；

4.7.2.1麻醉前病情评估制度；

高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论的相关规定；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.7.2.2职能部门对麻醉医师进行麻醉风险评估及制定麻醉计划的监管记录；

4.7.3.1麻醉前知情同意的相关制度；

对麻醉前知情同意的相关制度执行情况的检查记录；

4.7.4.1科室对手术安全核查、麻醉单执行情况的自查记录；

职能部门对手术安全核查、麻醉单执行情况的监管记录；

4.7.4.2麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程；

麻醉医师对规范和流程的知晓及执行情况考核资料；

职能部门定期监管检查的相关记录及对麻醉意外和并发症专题讨论的记录；

4.7.4.3麻醉效果评定的规范与流程；

科室对麻醉效果资料进行定期分析、评价、总结及改进的记录；

4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理措施；

复苏室设备要求；

麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核的资料；

设施设备进行定期维护的相关资料；

4.7.5.2

科室对全身麻醉患者复苏的监护结果和处理规定执行情况的自查记录；

职能部门全身麻醉患者复苏的监护结果和处理规定执行情况的监管记录；

4.7.6.1术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范；

参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核的资料；

相关器材与药品使用说明；

科室自查记录；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.7.7.1手术中用血的相关制度与流程；

手术用血的指征；

麻醉科与输血科沟通的流程；

手术用血前评估和用血疗效评估相关规定；

相关人员知晓术中用血的制度与流程的考核情况；

科室自查记录；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.7.8.1质量与安全管理小组；

完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规；

质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录；

术后随访制度；

麻醉不良事件无责上报制度；

手术安全核查与手术风险评估制度；

麻醉药品管理制度；

质量与安全管理小组定期自查记录；

职能部门定期监管检查的相关记录；

4.7.8.2科室质量与安全培训计划；

对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等内容培训、考核、执行情况的检查

记录；

4.7.8.3麻醉与镇痛质量定期的评价记录；

麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标；

“手术安全核查与手术风险评估制度”执行情况的定期评价记录；

针对存在的问题采取的相关的改进措施；

4.7.8.4麻醉质量数据库；

第二篇：二级评审医务科医务科对二级医院等级评审的自查报告

第二章

科室设置

五、专业科室设置

1、临床科室。设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的icu；下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。

无独立的感染性疾病科第四章

医院运行管理

七、依法执业

1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。

2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，

八、职能管理

2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。

各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量

管理工作，实行院科两级管理。

7、制定了突发公共事件应急预案。

九、人力资源管理

3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。

5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。十

四、信息管理

5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。

第五章医疗质量与安全十

五、组织管理

1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严”培训、考核及核心制度的落实。

2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。

十六、管理制度

1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会

诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。

3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。

7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。

3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。

4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。

5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。

7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。

8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

十九、临床医学、医技技术能力

1、二级综合医院临床医学技术要求

我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目

项，占

%。二

十、急诊管理

已和科室共同督查

2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。

二十三、手术管理

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。

5.建立和落实患者围手术期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下发科室要求落实

要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论。麻醉死亡率为0。

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。

2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。

4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。

三十

四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。

4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类icd-10与手术操作分类icd-9-cm-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第七章

对口支援工作

三十

九、与三级医院建立对口关系

2.与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系。去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。

2.组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干。刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。按要求接待。

四十

一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

3.选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第九章

统计指标

四十

六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日5.年手术例数、死亡例数6.每医师担负门急诊人次7.每医师担负住院床日数8.急诊科危重抢救、死亡例数9.住院危重抢救例数、死亡例数10.医院抢救成功率11.归档病历合格率12.入院病人3日确诊率13.入出院诊断符合率14.手术前后诊断符合率15.临床与病理诊断符合率16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率19.年医疗服务投诉事件数20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住

院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞icd-10：i21-i2221.2充血性心力衰竭icd-10：i50.021.3脑出血和脑梗塞icd-10：i60-i6321.4创伤性颅脑损伤icd-10：s0621.5消化道出血（无并发症）icd-10：k25-k28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，k29.0，k92.221.6肺炎（成人、无并发症）icd-10：j10.0，j11.0，j12-j18（不包括j17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病icd-10：j4421.8高血压（成人）icd-10：i10-i1521.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿icd-10：k35.0，k35.121.10急性胰腺炎icd-10：k8521.11恶性肿瘤化学治疗icd-10：z51.121.12异位妊娠icd-10：o0021.13白内障icd-10：h25-h26，h28.0*-h28.2*21.14新生儿窒息icd-10：p21-p2222.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术icd-9-cm-3：43.5-43.922.2胆囊切除术icd-9-cm-3：51.2322.3剖宫产icd-9-cm-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9922.4子宫切除术icd-9-cm-3：68.4-68.722.5髋、膝关节置换术icd-9-cm-3：81.5

22.6乳腺手术icd-9-cm-3：85.423.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95%24.基础护理合格率25.特级、一级护理合理率26.急救物品完好率27.常规器械消毒灭菌合格率28.年褥疮发生次数29.护士年离职率30.出院病人平均住院日31.平均每张床位工作日32.床位使用率%33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）36.医院业务收入药费比例37.百元业务收入的业务支出38.资产负债率39.百元固定资产收益率40.职工平均业务收入41.职工分配占收入比例42.年结余率

第三篇：医务科相关材料医务科相关材料

1、医疗服务管理制度和工作流程

2、开展项目清单，开展的医疗技术符合二级综合医院功能与任务要求

3、制定重点专科建设规划，建立动态的、择优的学科带头人选拔机制

4、针对该地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果

5、建立双向转诊的工作制度与流程，有具体的实施方案

6、提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况记录

7、有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相关人员能认真执行

8、培训受援医院的管理人员和专业技术人员，有支持下级医院的计划和实施方案，有专门部门和人员负责此项工作，使受援医院管理和技术达到一定的水平

9、医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本

10、有相关进行培训，培训率达100%

11、制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业

12、院、科两级管理人员定期接受管理专业知识培训

13、定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核，有考核记录

14、将工作制度和岗位职责印发至每个科室，考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核记录

15、至少每年召开一次职代会，重大决策与年度工作总结与计划应获得职代会通过

16、在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公开投诉信箱、电子触摸查询装置、电话等

17、医院有科学、合理，可行的中长期发展规划，有阶段性工作重点，能够将医疗质量与病人安全作为重点内容

18、定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符

19、将医院发展规划按年度科学分解并有效实施20、有具体的年度工作计划和工作目标

21、有医院工作计划、工作目标的具体落实方案与措施

22、有适宜的人力资源配置方案，实行动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期超过93%的临床科室

卫生技术人员占全院总人数≥70%，其它专业技术人员占全院职工总数≥1%，医技人员大专以上学历的应占50%以上

临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称

23、医师资质的认定与聘用符合《医师定期考核办法》的要求。建立医师个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医师执业证复印件及相关信息。对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年审核评估一次。建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序

24、医技专业卫生技术人员资质认定与聘用符合要求。建立医技人员个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和工作经历等资料，管理部门存有医技人员执业证复印件及相关信息

25、制定专业技术人员继续教育计划和实施细则。建立并落实卫生专业技术人员岗前培训制度，新员工岗前培训率达到100%

26、落实梯队建设制度，科室各级各类卫生技术人员的结构比例形成合理梯队

27、建立医院应急管理小组，有防灾与突发公共卫生事件应急管理手册，开展经常性的医院应急管理活动

28、对医院的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点

29、依据脆弱性分析结果制定各类突发公共卫生事件的总体预案及各种专项预案，明确职责及程序

30、对各级各类人员进行应急知识、技能的培训和考核

31、医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，对演练的情况进行总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防

灾责任体制、休息日及夜间的联络网

32、根据需要制定应急物资和设备的储备计划。建立并且认真执行应急物资和设备的管理、审批和使用登记制度

33、有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资

34、医院成立独立的投诉管理办公室，配备专职人员，职责明确，工作记录完整

35、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作

36、建立并公示病人的投诉处理流程

37、定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，能够及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。及时向科室和相关人员反馈投诉事项的处理意见，进行院内通报，将统计结果与医师定期考核、医德考核、评优评先相结合

38、建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等质量管理组织，职能明确

39、落实各委员会例会和联席会议制度，分析、总结、布置质量管理工作，定期研究医疗质量管理中存在的问题，对质量管理组织提出的改进意见应有记录和反馈

40、制定医疗质量管理和改进实施方案、考核标准、考核办法、质量

指标、改进措施，有效组织实施，定期总结

41、根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善的医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新

42、有“三基三严”培训及考核制度、计划和流程，有相适宜的技能培训设施、设备，并组织实施，考核合格率100%

43、建立并落实医疗质量和医疗安全的十三项核心制度、职能部门监督、考核核心制度落实情况，实行医疗质量责任追究制

44、

第四篇：医务科评审工作汇报医务科评审工作汇报

一、目前医院评审医务科已开展的工作：

1.临床诊疗指南及操作规范已制定。

2.医疗类18个登记本的制定。

3.医疗类应急预案已制定。

4.医疗类制度汇编及岗位职责的修订已大部分完成。

5.针对第四章“c”标准安排专人进行逐一解读落实，做到条款专人化。

6.加强了对科室的日常监管。

二、医务科下一步目标：

1.开展制度、岗位职责、应急预案等各方面的大培训。

2.对照标准进行自查，确定自查时间。

3.确定院级内审员队伍，充分利用内审员开展自查工作。

4.制定院科两级质控指标。

5.选送通知示范科室负责人至XX市人民医院进行相关培训。

6.进一步监管18个医疗登记本的使用。

7.按照市人民医院模式建立科室台帐。

第五篇：医院二甲评审（医务科）医院二甲评审（医务科）

医院评审医务处相关工作内容概要

1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

2、1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。

3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。

4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。

2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

10、2.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）

11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。

12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

22、3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

23、3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。

24、3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。

25、3.10.1针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。

26、4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。

27、4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

28、4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。

29、4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

30、4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

31、4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

32、4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

33、4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

34、4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

35、4.2.4.1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。

36、4.2.4.2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

37、4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

38、4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

39、4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。

40、4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

41、4.3医疗技术管理。

42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。

43、4.5.1.1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。

44、4.5.2.1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。

45、4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。

46、4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。

47、4.5.2.4（

5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

48、4.5.2.7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。

49、4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。

50、4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

2.有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。

51、4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。

52、4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。

53、4.5.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。

54、4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

55、4.5.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

56、4.5.6.2对特定患者采用多种形式定期随访。

57、4.5.6.3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。

58、4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理