2021中医助理《内科学》 第七单元 结缔组织病

结缔组织病

类风湿关节炎

概述

病因

病理

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断与鉴别诊断

病情评估

治疗

概述

类风湿关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。本

病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重，可引起手等其他部位的残疾。本病呈

全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率略低于0.5%〜设的世界

平均水平，为0.32%〜0.36%。多发生于中年女性，男女之比为1：3。

病因

RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果，为一种抗原驱动、T

淋巴细胞介导及与遗传相关的自身免疫病。

1.环境因素目前认为某些细菌、支原体和病毒感染通过某些途径影响RA的发病和病情进展。

2.遗传易感性RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先症者的一级亲属发生RA的概率

为11%»许多国家和地区研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。

3.免疫功能紊乱免疫功能紊乱被认为是RA的主要发病机制，是以活化的CD；T淋巴细胞和MHC-U

型阳性的抗原递呈细胞浸润关节滑膜为特点。活化的CD,T淋巴细胞启动特异性免疫应答，导致相应的

关节炎症状。

病理

基本病理改变为滑膜炎

急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性；

慢性期，滑膜肥厚，形成绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，称为血管翳，

具有很强的破坏性，是导致关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。

滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，另外尚出现新生血管和大量被激活的纤

维母样细胞以及随后形成的纤维组织。

血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴

细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常

见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。

临床表现

类风湿性关节炎可发生于任何年龄，80%发生于35~5。岁。多以缓慢、隐匿方式发病。RA病情和病

程有个体差异，从短暂、轻微的部分小关节炎到急剧进行性加重的多关节炎均可出现，多伴有晨僵。

关节表现

•1.晨僵:晨起受累关节僵硬、胶黏着样感觉，一般持续1小时以上。晨僵出现在95%以上的RA

患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。

2.关节痛与压痛关节痛是最早出现的症状，最常出现的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，

其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，

受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。

3.关节肿胀凡受累的关节均可肿账，常见的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等，

亦多呈对称性。

4.关节畸形见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关

节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直，失去关节功能，生活不能自理。

5.特殊关节出现颈痛，活动受限；肩、髅关节最常见的症状是局部疼痛和活动受限，髓关节往往

表现为臀部及下腰部疼痛；颍颌关节炎出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严

重者有张口受限。

6.关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都可引起关节的活动障碍。

关节外表现

1.类风湿结节是较常见的关节外表现，可见于20%〜30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的

皮下，如前臂、跟腱等处。结节大小不一，质硬，无压痛，呈对称性分布。发现类风湿结节提示RA处

于活动期。

2.类风湿血管炎系统性血管炎少见，可查见指甲下或指端的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性

无直接相关性。眼部可表现为巩膜炎，严重者可影响视力。类风湿因子阳性的患者可出现亚临床型血管

炎。

3.肺脏受累表现很常见，男性多于女性，可为首发症状。

(1)肺间质病变为最常见的肺部病变，见于约30%的患者，患者逐渐出现气短等肺功能不全的症

状，少数患者出现慢性纤维性肺泡炎，预后较差。肺功能和肺部高分辨率CT有助早期谁断。

(2)结节样改变肺内出现单个或多个结节，属于肺内的类风湿结节。

(3)Caplan综合征尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿

性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内类风湿结节，数量多，体积较大，可突然出现并伴关节症状

加重。

(4)胸膜炎见于约10%的患者，多表现为单侧或双侧性的少量胸腔积液，胸水呈渗出性，糖含量

很低。

4.心脏受累表现急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于类风湿因

子阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。

5.神经系统表现神经受压是RA患者出现神经系统表现的主要原因，受压的周围神经病变与相应关

节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及槎神经，正中神经在腕关节处受

压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻。脊髓受压表现为逐渐加重的双手感

觉异常和肌力的臧弱，伴有腱反射亢进，病理反射阳性

6.血液系统表现贫血的程度与病情活动度相关，尤其是与关节的炎症程度相关。贫血属于正细胞

正色素性贫血。如出现小细胞低色素性贫血，多因服用非留体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致;

此外，与慢性疾病性贫血（ACD）有关，患者的炎症控制后，贫血也可得以改善。病情活动期患者常有

血小板增多，其增高的程度与滑膜炎活动的关节数呈正相关。

7.Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现

Felly综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节

畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。

8.干燥综合征约30婷40%RA患者在疾病的各个时期均可伴有干燥综合征，随着病程的延长，干燥

综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的主要表现。

实验室检查及其他检查

血象：有轻度至中度贫血。活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。

炎性标记物：活动期血沉增快，C反应蛋白升高。

自身抗体：

检测自身抗体有利于RA与其他炎性关节炎的鉴别。RA新的抗体诊断特异性较类风湿因子明显提高,

且可在疾病早期出现，包括抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗核周因子（APF）杭体、抗角蛋白抗体（AKA）

以及抗Sa抗体等。

（1）类风湿因子（RF）分为IgM、IgG和IgA型类风湿因子，常规主要检测IgM型类风湿因子，

见于约70%的患者，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例，但非RA的特异性抗体，因此，类风

湿因子阳性者必须结合临床表现，方能诊断。

（2）抗角蛋白抗体谱有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗

体（AFA）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。抗CCP抗体对RA的诊断敏感性和特异性高，有助于RA的早期

诊断，尤其是血清类风湿因子阴性、临床症状不典型的患者。

关节影像学检查

X线摄片：首选双手指及腕关节摄片检查，骨损害的X线表现分为4期：

I期|可见关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松

n期可见关节间隙狭窄

in期可见关节面出现虫蚀样破坏

IV期可见关节脱位或半脱位或关节强直（纤维性强直或骨性强直）

CT和MRI

关节滑液检查：滑液增多，微混浊，黏稠度降低，白细胞升高。

关节镜及针刺活检：关节镜对诊断及治疗均有价值，针刺活检操作简单、创伤小。

诊断：按美国风湿病学会1987年修订的分类标准，共7项：

晨僵持续至少1小时（》6周）；

3个或3个以上关节肿（》6周）；

腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（》6周）；

对称性关节肿（》6周）；

类风湿皮下结节；

手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄；

类风湿因子阳性（该滴度在正常的阳性率＜5%）。

上述7项中，符合4项即可诊断。

鉴别诊断

骨关节炎：发病年龄多在50岁以上；主要累及膝、雕等负重关节和手指远端指间关节；关节活动

后疼痛加重，经休息后明显减轻；血沉轻度增快，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形

成。

痛风性关节炎：多为中年男性；第一跖趾关节好发；伴高尿酸血症；关节附近或皮下可见痛风结节；

血清自身抗体阴性。

强直性脊柱炎：青年男性多见，起病缓慢；主要侵犯舐器关节及脊柱，或伴有下肢大关节的非对称

性肿胀和疼痛；X线片可见舐骼关节侵蚀、破坏或融合；90%〜95%患者HLA-B27阳性而RF为阴性；有

家族发病倾向。

系统性红斑狼疮：X线检查无关节骨质改变；多为女性；常伴有面部红斑等皮肤损害；多数有肾损

害或多脏器损害；血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。

病情评估

RA是一种异质性疾病，少数患者病程可表现为自限性，即一次发作后自行缓解，不再发作，但大

部分患者呈间歇性发作，逐渐进展，少数为快速进展性的“恶性型”。早期诊断对于及时治疗、预防肢

体功能残疾很重要。病情反复活动进行性加重的患者，可导致不同程度的关节损害，确诊的患者应对其

受累关节功能进行评估，以指导治疗。

美国风湿病学会将关节功能障碍分为四级：

I级：能照常进行日常生活和各项工作；

II级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；

in级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；

IV级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限.

治疗与预防

治疗目的在于控制病情，改善关节功能和预后。强调早期治疗、联合用药和个体化原则。实现治

疗目的的关键是早期诊断和早期治疗。治疗措施包括一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以

药物治疗最为重要。

治疗措施

一般治疗：休息、活动期关节制动、缓解期进行适当的关节功能锻炼、物理疗法等。急性期、发热

以及内脏受累的患者应卧床休息。

药物治疗：治疗RA的常用药物分为四大类，即非笛体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）、

糖皮质激素和植物药制剂等。

(1)非留体抗炎药具镇痛消肿作用，有效改善关节炎症状，但不能控制病情进展，应与改变病情

抗风湿药联合使用。常用的NSAID：①塞来昔布：每日200'400mg,分次口服，有磺胺过敏者史者禁用；

②美洛昔康：每日7.5~15mg,分次口服；③双氯芬酸：每日75~150mg,分次口服。

(2)改变病情抗风湿药较NSAID发挥作用慢，临床症状明显改善需1〜6个月，有改善和延缓病

情进展的作用。确诊的RA患者均应使用DMARD,根据患者的病情活动性、严重性和进展确定个体化治

疗方案。一般首选甲氨蝶吟(MTX),并作为联合治疗的基本药物。

用药指证：①受累关节超过20个；②起病2年内出现关节骨破坏；③RF滴度持续很高；④有关节

外症状。上述患者应尽早采用WARD联合治疗方案。

常用药物：①MTX：抑制喋吟合成，同时具抗炎作用。每周7.5~25mg,以口服为主。4~6周起效，

疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。②柳氮磺

此咤：每日2~3g,分2次服用，对磺胺过敏者禁用。③生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-a拮

抗剂、ILT拮抗剂、CD2。单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4(CTLA-4)抗体等，有抗炎及防止骨破

坏的作用，宜与MTX联合应用。④其他DMARD：有金制剂、青霉胺、硫哇喋吟、环抱素等。

(3)糖皮质激素具有良好的抗炎作用，在关节炎急性发作时可给予短效激素治疗，可使关节炎症

状得到迅速而明显地缓解，改善关节功能。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症

患者，可予泼尼松每日30~40mg,症状控制后递减，以每日10mg或低于10mg维持。但不能根治本病，

停药后症状多复发。

(4)植物药制剂常有的植物药制剂包括雷公藤多甘、青藤碱、白芍总昔等。

外科手术治疗关节置换术适用于晚期有畸形并失去功能的关节；滑膜切除术可以使病情得到一定

的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用DMARD,

预防

1.预防发病RA的发病与遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调密切相关，为一种与遗传相关的

自身免疫病，目前对其病因的认识包括环境因素中的某些细菌、支原体和病毒感染，以及遗传易感性。

因此，RA的预防重点对象是家系调查发现RA先症者的一级亲属，其发生RA的概率为11%。应注意生活

方式，规律饮食起居，减少各种机会性感染，一旦出现感染症状，及时就诊治疗、抗炎治疗