非穿透小梁切除术联合丝裂霉素c及深层巩膜反折引流治疗开角型青光眼

非穿透小梁切除术联合丝裂霉素c及深层巩膜反折引流治疗开角型青光眼

近年来，非脱屑性小梁手术（npts）已成为治疗开角形混浊的手术方法。术中植入透明质酸生物胶于浅层巩膜下的减压室中,可维持术后滤过功能,使手术更加安全可靠。但由于植入物价格昂贵,限制了手术的普及。我们于2003年1月至2007年6月对12例16眼患者施行了NPTS,并于术中一次性应用丝裂霉素C(mitomycinC,MMC)联合深层巩膜反折引流,效果良好,现报告如下。1数据和方法1.1年龄及眼底检查示外伤性房角本组患者12例16眼中,原发性开角型青光眼8例(12眼),外伤性房角后退继发性青光眼3例(3眼),皮质类固醇性青光眼1例(1眼);其中男9眼,女7眼;年龄21～62岁,平均35.5岁;术前眼压25.81～42.12mmHg(1kPa=7.5mmHg),平均(27.93±7.62)mmHg;术前最佳矫正视力<0.1者8眼,0.1～0.3者3眼,0.3～1.0者5眼;眼底检查示外伤性房角后退3眼(C/D=0.4～0.5,其余均为0.7～1.0);视野均有明显损害,鼻侧阶梯形缺损8眼,扇形缺损4眼,弧形缺损3眼,管状缩小1眼。1.2深层巩固膜的内固定术(1)作鼻上方角膜缘或穹窿基底结膜瓣,5mm×5mm、1/3厚方形巩膜瓣,分离至角膜缘内1.5mm;(2)在结膜瓣下及巩膜瓣上、下分别放置浸有0.2g·L-1的MMC棉片(8mm×8mm)5min,弃去棉片,用200mL平衡液冲洗;(3)切除深层巩膜条4mm×2mm、深达Schlemm管外壁,剥离外层小梁组织及角膜后弹力层外基质组织,保留完整巩膜条一端近巩膜处相连,撕去Schlemm管内壁及邻管小梁。剩菲薄一层内部小梁与狄氏膜,形成小梁网-狄氏膜窗,房水不断渗出,眼压降低,前房无变浅或变化;(4)将深层巩膜条深面向上呈45°反折斜形放置于浅层巩膜瓣下,并用10-0尼龙线缝合1针固定,浅层巩膜瓣间断缝合2针,作2针可拆除缝线;(5)角膜缘基底结膜瓣用8-0可吸收缝线连续分层缝合球筋膜及结膜瓣,穹窿基底结膜瓣用10-0尼龙线间断缝合2针,固定于角膜缘,复位结膜瓣;(6)术毕结膜下注射地塞米松2mg。手术前、后注意事项:术前3d应用抗前列腺素药和激素,术后应用激素和非甾体性抗炎药控制炎症反应和组织增生,术前、术后避免使用匹罗卡品。1.3术眼检察项目术后1周内每天、0.5a内每个月、0.5a后每3个月检查术眼。检察项目包括眼压、视力、滤过泡、前房、并发症等。术后2周开始行前房角镜检查,术后3个月行视野检查。随访3～36个月,平均18个月。1.4光眼药物条件(1)完全成功:术后眼压为6～21mmHg,不用抗青光眼药物;(2)条件成功:术后眼压为6～21mmHg,加用抗青光眼药物;(3)失败:术后眼压小于6mmHg或用降眼压药物后仍大于21mmHg者,需再次手术。1.5统计处理本组患者术前、术后眼压值比较,采用配对t检验;手术前、后的视功能检查结果比较采用配对χ2检查。2结果2.1mlp的比较12例(16眼)患者术后3个月时眼压为6.46～26.56mmHg,平均(14.62±3.53)mmHg,与术前相比差异有显著统计学意义(t=11.82,P<0.001)。术后3个月时完全成功15眼,成功率为93.75%,条件成功率达到100%.2.2眼结构术后1周患者视力<0.1者1眼,0.1～0.3者11眼,0.3～1.0者4眼。所有术眼视力均达到或超过术前水平,但与术前视力配对χ2检验差异无统计学意义(χ2=1.85,P>0.05),术后3个月和6个月视力均与术后1周相同,术后3个月和6个月视野结果与术前比较无改变。2.3过滤泡沫本组16眼术后均形成滤过泡,其中Ⅰ型6眼,Ⅱ型9眼,Ⅲ型1眼。滤过泡多呈峰房状,术后2～3个月开始缩小,6个月后趋于稳定。2.4前室角显微镜检查2眼术区小梁网处可见微裂穿孔,12眼可见边界清晰较宽的透明腔带,2眼边界欠清、透明性较差、灰白色带、少量色素沉着(残留小梁网增厚)。2.5术后4d结构检查术中2眼微裂穿孔,1眼微穿孔裂隙稍大者术后4d拆除可调节缝线后出现I度浅前房合并低眼压、黄斑区水肿。3眼术后1～3d出现角膜上皮点、片状剥脱。3房水引流效果分析NPTS是发展中的新型抗青光眼手术,Zimmernan等提出了NPTS的手术方式,此后Kozlov等提出巩膜深层切除联合透明质酸物植入术,主要是为获取长期滤过,使切除后的组织间隙(减压室)维持解剖及功能的正常,而避免或减缓被瘢痕充填,以控制眼压。NPTS手术具有以下优点:(1)基本属于眼外手术,不影响眼内组织的正常生理,术后炎症反应轻;(2)手术并发症少而轻,因手术未切透前房,眼压是随房水外渗而逐渐下降的;(3)术后视力波动小,恢复快;(4)术后监测护理简单,住院周期短;(5)可重复性好。NPTS手术成功关键是保留菲薄的后弹力层及葡萄膜、角巩膜小梁网,以形成小梁网-后弹力层窗,但NPTS手术的长期效果的维持取决于切除角巩膜组织后形成的减压室是否能持续存在。NPTS联合植入物填充减压室,放置植入物使手术中形成的滤过区保持开放,或抑制瘢痕形成。目前不同植入物临床研究已取得一定进展。应用的植入物有胶原、SKGEL胶、T-FLux、羊膜等,同时也有不放植入物的报道,效果有待于进一步研究。透明质酸钠生物胶价格昂贵,部分患者难以接受。MMC作用于细胞周期G1期后期和S期早期,起着与DNA交联及抑制DNA合成的作用,MMC主动抑制所有细胞和整个细胞周期,即使没有主动复制DNA的细胞也受抑制,一旦与MMC脱离接触,细胞亦不能再生。本组术中我们均采用0.2g·L-1的低浓度MMC作用于结膜瓣下和巩膜瓣下,既可有效阻止巩膜“房水池”的粘连堵塞,又无明显副作用产生,可有效替代植入昂贵的透明质酸钠生物胶。改良深层巩膜斜形反折引流起到巩膜垫的作用,使巩膜瓣与瓣下组织间有较大的房水积蓄空间,防止滤过口周围的纤维性阻塞,同时由于MMC的作用及房水的积聚,使巩膜组织再生能力下降,减少了术后瘢痕形成的机会,使滤过口的功能得以延长。二者相辅相成,提高了手术成功率。另外,由于术中缝合巩膜瓣的两角及一侧缘,使房水顺巩膜垫形成专一引流,房水不能四溢,并由于此滤过口处房水滤速较快,不易阻塞,从而使滤过泡功能得以持久保护,术中应用巩膜瓣可调整缝线,有效防止术后浅前房的发生,提高手术成功率。本组患者12例(16眼)手术成功15眼,占93.75%,证实了NPTS联合MMC及深层巩膜反折引流降眼压效果良好。有研究表明NPTS的房水引流机制包括:(1)通过Schlemm管断端进入Schlemm管腔和房水静脉;(2)经巩膜间腔进入结膜下形成滤过泡;(3)由巩膜间腔经菲薄的巩膜进入脉络膜上腔。本组16眼术后均形成滤过泡。其中I型6眼,Ⅱ型9眼,Ⅲ型1眼。滤过泡多呈蜂房状,术后2～3个月开始缩小,6个月后趋于稳定,与研究证实的NPTS房水的多途径引流相符。本组术后3眼1～2d出现角膜上皮剥脱,经用角膜宁、抗生素眼膏等处理1～2d后愈合;考虑与术中应用MMC有关。手术条件成功1眼,术后1个月滤过泡消失,眼压回升达23.78mmHg,经用5-氟尿嘧啶在滤过泡旁结膜下注射并分离及按摩后,眼压维持在5.57～18.86mmHg,随访2a,视力及视野无变化。1眼术前为眼球挫伤房角后退性青光眼微穿孔患者,术后4d拆除可调整缝线后出现低眼压(眼压6.46mmHg)、浅前房合并黄斑区水肿、视力下降至0.6。经散瞳、加压包扎3d,前房恢复正常。低眼压维持在6.46～10.24mmHg,