《内经》时脏脉诊法浅析

《内经》时脏脉诊法浅析

《内经》的许多章节都提到了“四季五脏脉”（本文简称“时蜀脉”）的形式和诊断意义。然而,后世对其理解和应用则不尽相同。有人甚至认为“时脏脉”是没有实体的虚拟,也有认为“时脏脉”因不适合现代临床而被寸口诊法所淘汰,因此目前时脏脉在临床上很少应用。但也有医家十分重视时脏脉所蕴含的科学性,继续深化研究。如杨传绪指出:“时脏脉所显示的有规律的脉象变化,有其物质基础及一定的客观条件,并非是古人所主观臆断的构想和纯粹的演绎。”本文收集和整理了有关时脏脉的《内经》经文和注家的注释,在此基础上进行了阐发,初步复原了《内经》时代的时脏脉,并尝试恢复时脏脉的临床实际应用,从而提高临床疗效。1时脏脉“浮”不等于一般的“传”《内经》诸多篇章里都有时脏脉的名称,如《素问·阴阳别论》云:“鼓一阳曰钩,鼓一阴曰毛,鼓阳胜急曰弦,鼓阳至而绝曰石,阴阳相过曰溜。”《素问·平人气象论》云:“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微软弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平。”《素问·玉机真脏论》云:“春脉如弦……夏脉如钩……秋脉如浮……冬脉如营。”《素问·宣明五气论》云:“肝脉弦,心脉钩,脾脉代,肺脉毛,肾脉石,是谓五藏之脉。”《素问·脉要精微论》云:“以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。”后世一般都遵循《内经》的说法,将时脏脉分为弦、钩、代(缓)、毛(浮)、石(营)5种。但“钩脉”之名称已少用,代之以洪脉。明·李中梓在《诊家正眼》说:“钩即是洪,名异实同。”本文遵循《内经》原文,在下面主要用“钩脉”之名称。2时间和静脉的形成根据《内经》记载,时脏脉有平、病、死脉之别,故其形态亦有不同。2.1平人气象论和真脏器论平脉即正常人的脉象。关于平脉的形态,《素问·平人气象论》和《素问·玉机真脏论》有详细的描述。《平人气象论》特别强调平脉应有胃气。脉有胃气,则现柔和、雍容、和缓之状。2.2少“胃气”之脉,少“胃气”之脉病脉即异常的脉象。《素问·平人气象论》和《玉机真脏论》亦详细地记载了五脏病脉。《平人气象论》特别强调病脉为少“胃气”之脉;《玉机真脏论》将每个病脉分为太过与不及两种,“如果脉气来时应指充实有力而强劲,这叫太过,主病在外;如果脉气来时应指不充实而软弱无力,叫做不及,主病在里。”2.3真脏器脉的形态死脉是病情危重而预后不良的征象,即真脏脉。《平人气象论》与《玉机真脏论》中详细描述了真脏脉的形态。《平人气象论》还以胃气的有无来判断时脏脉是否为死脉。3动脉疾病的形成原则和诊断意义3.1从人体生理活动的变化看,人体脉象变化的结果就是动脏脉象,心理压力导致动脉象出现偏差对平脉的形成原理,《黄帝内经》从“天人相应”的观点出发,根据自然界木、火、土、金、水五行之气的运行变化规律,以及这种变化所造成的气候特点对自然界和人体生理、病理及脉象变化的影响进行了阐释。如《玉机真脏论》说:“春脉者肝也,东方木也,万物之所以始生也,故其气来,软弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦,反此者病。”中医学认为,人体是以五脏为中心的有机整体,人体的五脏在适应自然界气候变化的过程中,各有与本脏相通应的时令,而在与本脏相通应的时令里其功能活动旺盛,即肝气旺于春,心气旺于夏,脾气旺于长夏,肺气旺于秋,肾气旺于冬。因此,在每个季节里,活动旺盛的脏气则反映于脉象。这就是时脏脉形成的基本原理。从现代科学的观点看,人体脉象呈现春弦、夏钩、秋毛、冬石的节律变化,主要是适应外界气温和气压变化的结果。如“冬天气温低,气压高,气温低则人身经常处于拘束状态,脉呈紧象;气压高,血液流向体表的阻力大,故脉沉。这就造成了沉紧有力的冬脉,状如石。一到春天,气温渐高,气压渐低,脉由沉紧转为肤浅,但仍带紧张之势,故春脉微弦。夏季气温高,气压低。气温高,则人体易出汗,脉管易扩张;气压低,血液流向体表时,受到外界的阻力小,就造成了夏天脉象洪大,来盛去衰,似钩状。秋天气温转低,气压渐高,人体出汗减少,血液流向体表不如夏日盛,但脉管仍有扩张的余势,呈现轻虚飘浮之感,故曰秋脉似毛。但是,人体对自然界适应的变化,不能超过人体的正常生理活动范围。如超过正常生理活动范围,就会发生病变。“生病起于过用”(《素问·经脉别论》)是《内经》著名的病因学观点。过用,即过度使用或过度作用。比如在春天肝气旺盛,但过度旺盛的话,肝的精气过度耗损,就会发生肝病,而出现“胃气”少的弦脉。从脉的形态上看,脉有“胃气”指脉象显现柔和、雍容、和缓之状,其物质基础是谷气充足,故杨上善在《太素》将“胃气”注为“谷气”。胃为水谷之海,是人体气血生化之源,健康人的正气来源于胃。某一个脏腑因自然界气候变化的影响在本脏相通应的时令里活动旺盛,如果“谷气”供应充足,就不会发生过度消耗的情况;而“谷气”供应不足,则会发生病变,而出现少“胃气”的脉象。所以《平人气象论》云:“弦多胃少曰肝病。”杨上善云:“肝无谷气,致令肝脉独见,故死也。”这种过用或谷气供应不足的情况,不仅在自然界气候的影响下发生,而且在其他很多情况下都会发生,如冒犯外邪、情志过激、饮食五味太过、劳伤过度、药物过用等。即少“胃气”的弦脉,既可在自然界气候的影响下出现在春天,又可在外邪、情志、饮食、劳伤、药物等其他因素的影响下出现在任何季节。3.2曰病,曰死,则音《平人气象论》云:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死,胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病。”根据《内经》原文,再结合时脏脉的形成原理,现将《内经》时脏脉的诊断意义归纳如下。3.2.1从“胃气”中出现征①如在某一个季节,出现有“胃气”的当季脉象,说明该脏气血充足,功能旺盛。例如在春天,出现有“胃气”的弦脉,即是肝脏功能旺盛之征;②如在某一个季节,出现有“胃气”的不当季脉象,说明该脏腑功能受到其他脏腑的影响,但由于“谷气”尚足,因此还属于亚健康的平脉,不属于病脉。例如在春天出现有“胃气”的毛脉。3.2.2少“胃气”的弦脉,有“胃气”的病象,易产生该脏器的病象①如在某一个季节,出现少“胃气”的当季脉象,说明由于胃气不足,功能减退,出现了该脏腑的病象。如在春天,出现少“胃气”的弦脉;②如在某一个季节,出现少“胃气”的不当季脉象,则属于该脏腑病情较重的脉象。因为在受到其他脏腑影响的基础上,又出现“谷气”的亏损。例如在春天出现少“胃气”的毛脉。3.2.3“胃气”不可与“则胃”解释①如在某一个季节,出现无“胃气”的当季脉象,则属该脏腑危重征象。如《平人气象论》说:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”如在春天,出现无“胃气”的弦脉,则是肝脏的不佳之兆;②如在某一个季节,出现无“胃气”的不当季脉象,属邪气盛而正气衰故为该脏腑的死候。正如《玉机真藏论》所言:“故邪气盛者精气衰也,故病甚者胃气不能与之俱至于手太阴,故真藏之气独见,独见者,病盛脏也,故曰死。”无论在什么季节,判断疾病有无的关键是“胃气”的多少,进而通过弦、钩、代、毛、石5种脉象,辨别疾病的五脏所在。综上所述,形成弦、钩、代、毛、石5种脉象的影响因素,不仅是自然界四时气候,还有情志过激、饮食五味太过、劳伤过度、药物过用等多种因素。《内经》之所以举四时气候变化与人体的相应关系来说明,是因自然界的四时气候变化对人体的影响很大,而自然界与人体的相应关系又具有节律性和代表性而已。因此,偏重于四时气候与人体相应关系,“应时之脉,属无病,反此则病”的这种看法,只能代表《内经》本意的一少部分。通过《内经》多个篇章的综合分析可以知道,弦、钩、代、毛、石5种脉象,不仅是代表5个季节的脉象,也是代表五脏功能活动的脉象。时脏脉通过“谷气”的多少,可以确定疾病的有无和预后;通过脉象,可以确定疾病的五脏所在,其诊断意义很深刻而广泛。4后世如何区别位及诊脉方法《内经》并没有明确地说明时脏脉的诊脉部位及诊脉方法,因而后世对此看法各异。但《内经》里已有一些端绪,我们可以通过这些端绪,摸索时脏脉的诊脉部位及诊脉方法。4.1阴经之回鹘,前看手阴行三阴从《内经》和注家的论述分析,其诊脉部位应是气口、人迎并用。《素问·阴阳别论》曰:“三阳在头,三阴在手,所谓一也。”杨上善注云:“三阳行胃人迎之脉,在头;三阴行太阴寸口之脉,在手也。”不仅是杨上善,许多注家都认为,“头”为人迎,“手”为寸口,三阳经脉(六腑)的虚实,要诊察人迎脉;三阴经脉(五脏)的虚实,要诊察寸口脉,即气口、人迎并用。人迎的部位是结喉两旁的颈动脉搏动处,即足阳明胃经的人迎穴。《灵枢·寒热病》云:“颈侧之动脉人迎。人迎,是阳明也,在婴筋之前。”气口又称寸口或脉口,其位置在桡骨茎突内侧桡动脉搏动处,相当于经渠穴,为手太阴肺经动脉。《灵枢·本输》云:“肺出于少商……行于经渠,经渠,寸口也,动而不居。”4.2诊察时类病脉,应符合以下四种要点一:比较人迎、寸口上、下、左、右4个部位的脉象,以确定五脏平脉。《素问·阴阳别论》指出:“三阳在头,三阴在手,所谓一也。”王冰注云:“头,谓人迎。手,谓气口。两者相应,俱往俱来,若引绳小大齐等者,名曰平人,故言所谓一也。”而《灵枢·始终》云:“不病者,脉口人迎应四时也。”《灵枢·禁服》也说:“春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,名曰平人。”据此可知,人迎寸口四个部位的平脉应该是:“应四时”、“上下相应”、“大小齐等”、“春夏人迎微大,秋冬寸口微大”。要点二:比较人迎、寸口上、下、左、右4个部位的脉象,以确定五脏病脉。《素问·阴阳别论》云:“所谓阳者,胃脘之阳也。”王冰注云:“胃脘之阳,谓人迎之气也。察其气脉动静小大与脉口应否也。胃为水谷之海,故候其气而知病处。”比较脉的动静大小而找到病处,是《内经》多个诊脉法的基本方法。如《素问·三部九候论》云:“何以知病之所在?岐伯曰:察九候独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。”又如《素问·六节藏象论》说:“故人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛已上为格阳。”因此,诊察时脏脉要比较人迎、寸口上、下、左、右4个部位的脉象,找到4个脉当中与众不同的脉,辨别其形态、胃气多少、太过不及,综合分析即可确定脏腑病脉。如病脉出现在寸口,为三阴经(五脏)之病;出现在人迎,为三阳经(六腑)之病