非穿透性小梁切除手术联合透明质酸钠生物胶植入术治疗开角型青光眼的疗效观察

非穿透性小梁切除手术联合透明质酸钠生物胶植入术治疗开角型青光眼的疗效观察

核电站开花型荧光（也称为单带性光），也称为单带性光。以往治疗POAG临床上主要使用的是抗青光眼滤过性手术-小梁切除术。但它存在术后反应重、浅前房、脉络膜脱离、眼内感染、白内障等诸多并发症。近年来,非穿透性小梁切除手术(nonpenforatingtrabecularsurgery,NPTS),因其降压效果理想、视力稳定、反应轻、并发症少、护理简单等优点被逐渐重视起来。术中植入透明质酸钠生物胶SK能防止滤过道发生粘连,长期有效的保持滤过功能。我院在2004年3月至2005年4月间,对14例(23只眼)POAG患者施行了NPTS联合(SK)胶植入术,经过4～12个月,平均7.6个月随访,取得了满意的临床效果。数据和方法一、不同年龄、术前、眼底结构型视力综合变化结果本组14例(23只眼)中,开角型青光眼11例(18只眼),青少年型青光眼3例(5只眼),年龄16～45岁,平均31.75岁。术前:视力0.02～1.2,眼压:12.5～58.5mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均(30.88±11.21)mmHg。眼底C/D0.7～1.0。视野视敏度下降,鼻侧周边视野缺损。住院天数9～12d,平均14.6d。二、巩固膜瓣、sc各部门1.做以角膜缘为基底、距角膜缘2mm、11点～13点位的结膜瓣,并分离球结膜及筋膜组织。2.做以角膜缘为基底、12点为中心,1/3巩膜厚、6mm×5mm舌形巩膜瓣,达角膜缘内1.5mm。3.巩膜床上再做4mm×4mm、1/3巩膜厚的深层巩膜瓣,达Schlemm管处。4.用0.2mg/ml丝裂霉素C(MMC)棉片敷贴上、下两层巩膜瓣及筋膜下组织2min,取出棉片后用大量生理盐水冲洗(1只眼未用)。5.非穿透性切除深层巩膜瓣。6.切开Schlemm管外壁,可用微观虹膜恢复器插入管内以确定为Schlemm管,从右向左剥离巩角膜及Schlemm管外壁组织宽约2mm并切除之,撕去Schlemm管内皮,房水不断渗出,保留的小梁网与后弹力膜形成小梁-后弹力膜窗(1只眼因穿孔切除周边虹膜)。7.将法国Corneal公司生产的SKGEL(梯形3mm×4.5mm×0.5mm,厚500μm)置于巩膜床处,外露于巩膜床约0.5mm。10-0尼龙线缝合浅层巩膜瓣腰部及顶边4针。8.10/0尼龙线连续缝合Tenon囊和球结膜。9.庆大霉素2万u+地塞米松2mg非手术区球结膜下注射。三、术后治疗与检查术后不用散瞳及球结膜下注射,用庆大霉素+地塞米松液冲洗眼部即可。全身抗炎,出血者给予止血药物,低眼压给予升压药物治疗。住院期间每日检查1次。出院后每周1次,以后每月1次。半年后2～6个月复诊。检查项目包括视力、眼压、滤过泡、前房、房角、视野、并发症等情况进行观察。随访时间4～12个月,平均7.6个月。结果一、眼视力检测采用标准对数视力表,最近一次随访,17只眼提高(73.91%),其中12只眼视力提高6～8行,5只眼提高2行,6只眼维持不变(26.09%)。二、患者眼眼压及眼眼压波动术前平均眼压(30.88±11.21)mmHg,术后平均眼压(14.38±6.21)mmHg,平均降低16.50mmHg,降低率为53.43%,手术前后有显著差异性(P<0.01)。术后20只眼眼压≤21mmHg(86.96%),3只眼眼压波动于16～22.7mmHg之间(13.04%)。未使用抗青光眼药物。三、未使用mmc眼呈局限性滤过泡19只眼形成弥漫性功能型滤过泡(82.61%),4只眼(未使用MMC眼)呈局限性滤过泡(17.39%),眼压波动于16～22.7mmHg。四、角于术后1个月行前房角镜检查,可见术区小梁网及后弹力膜变薄,呈半透明状。1只眼有倒三角型虹膜根切口。五、视觉检查最近一次视野检查,17只眼视敏度提高,视野缺损范围缩小(17.91%),6只眼维持不变(26.09%)。六、结果2,眼压正常术中小梁网-后弹力膜窗穿孔3只眼,其中2只眼微穿孔,无虹膜膨出,未给任何处置。1只眼小梁网一后弹力膜窗穿孔较大,虹膜膨出,无法还纳,切除周边虹膜;前房出血2只眼,给予止血药物2～4d吸收;术后前房轻度变浅,于3～5d恢复;术后房水轻度闪挥3只眼,平均2～6d消失;术后低眼压6只眼,4～14d恢复正常。低眼压性黄斑区水肿2只眼,眼压正常后逐渐恢复正常。1例第2只眼术后第6天出现双眼角膜上皮粗糙,1个月左右恢复正常(考虑与营养不良有关)。非穿透性滤过手术开角型青光眼以前应用的小梁切除术及小梁切开术,手术效果均不大理想,巩膜层间的瘢痕增生使滤过受阻,有的患者经多次手术仍不能有效地控制眼压。并且术中进入前房后,易产生多种并发症。如浅前房、前房出血、眼内炎、暴发性脉络膜出血、虹膜后粘连、白内障、滤过道粘连等。近年来因NPTS术后能有效地降低眼压,术后反应轻,并发症少等优点逐渐被认识并应用于临床。NPTS联合SK胶植入术优点:(1)为非穿透性手术,不进入前房,术后反应轻。(2)手术并发症相对少且轻微。(3)手术相对较安全,减少了暴发性脉络膜出血、白内障等诸多严重并发症。(4)术后视力稳定。(5)术后降眼压效果明显。(6)术后护理简单,无需结膜下注射。(7)加入的SK胶可被缓慢吸收,能有效地保持滤过道通畅,防止发生粘连,影响术后效果。同时术中采用抗代谢药物(MMC),也减轻了巩膜、结膜、筋膜下瘢痕化。但NPTS联合SK胶植入术也存在一些缺点:(1)手术难度较大,要求术者有丰富的临床经验,手术技术性要求较高。(2)价格较高,主要是SK胶价格比较高,一般患者承受不起。(3)只适用于开角型青光眼及青少年型青光眼,房角无粘连者。NPTS联合SK胶植入术禁忌证:(1)闭角型青光眼;(2)新生血管性青光眼;(3)青睫综合症;(4)继发性青光眼:房角有粘连者。NPTS联合SK胶植入术房水引流途径:(1)结膜下滤过;(2)巩膜内滤过;(3)葡萄膜吸收;(4)保留了原位小梁的滤过功能。手术三个关键操作:(1)深层巩膜瓣剖切过深会伤及脉络膜,出现眼内炎或视网膜脱离。(2)后弹力膜前窗分离暴露。(3)撕除Schlemm管内皮与邻管组织。我们体会:(1)表层瓣必须大于深层瓣各方向至少1mm。(2)表层瓣向前剖切至Schwalbe线前方1.5mm,留出足够的滤过区域。(3)深层巩膜瓣要透见睫状体,并要有足够的大,给SK胶周围留有足够的空间,利于房水的循环。(4)缝合表膜瓣