起搏电极导管穿破致迟发心脏压塞的护理体会

起搏电极导管穿破致迟发心脏压塞的护理体会

安装内心室的永久性搏击器或放置中断心脏的临时搏击器时，搏击器或导线可能会落入位于冠状动脉静脉的董。如果操作不谨慎、不充分，或没有及时识别，请继续插入。这可能会导致冠状静脉关节的穿孔。由于冠状静脉关节的压力较低，破裂后心脏压塞形成的速度较慢，通常会在术后数小时内出现迟发性心脏病压塞。如果无法早期识别或处理延迟，则会带来严重的后果。我院1994年1月-2004年共发生起搏电极导管穿破冠状静脉窦致迟发心脏压塞4例,均因及时观察处理而获抢救成功,现报道如下。临床表现及处理4例患者中男1例,女3例,年龄52~85岁。其中临床诊断为冠心病1例,急性下壁心肌梗死1例,病态窦房结综合征2例。行心脏起搏器植入术2例,临时起搏术2例。4例患者心脏压塞时的临床表现及处理见表1。4例患者心脏压塞均发生在介入治疗术后,皆因早期发现临床症状并经床旁超声心动图和X线透视所证实,立即行床旁穿刺或置管引流,快速补液、输血等措施以求尽快缓解症状,4例患者经上述处理后病情转危为安。救援和护理1.术中对冠状静脉窦的认识不足强调任何心脏介入性治疗均可能引起急性心脏压塞。本组4例患者冠状静脉窦穿破皆因起搏电极或临时起搏导管误入冠状静脉窦,并继续向前推进所致。介入手术时,由于术者多集中观察数字减影图像,而忽视心脏起搏电极导线(管)进入冠状静脉窦开口时的“抬头征”,即其前端随每次心搏而上抬,进入冠状静脉窦后呈凹面向上的弧形(若达右心室心尖部则呈凸面向上的弧形),侧位X线透视见其指向脊柱(后方),一味深进,导致冠状静脉窦穿孔。因此,护理监护尤为重要,应密切观察患者的血流动力学情况及患者的临床症状等,及时提醒术者操作手法要轻、精、细。2.冠状静脉窦的表现与大中型动脉相比,冠状静脉窦是一“薄壁管腔”,它由心大静脉延伸而开口于右心房,在其行程中,收纳中心静脉、左心室前静脉、左心室侧静脉、左心室后静脉及左心房斜静脉等的血流,其与冠状静脉窦总干的交汇处呈近乎直角,如导管或钢丝全程到位的起搏导线进入冠状静脉窦后,尤其在缺乏造影图像为参照时,“盲目”深进,有可能因“碰壁”穿破冠状静脉窦壁而致心脏压塞。与主动脉相比,冠状静脉窦的压力较低,被穿破后心脏压塞形成的速度较缓,往往形成迟发性心脏压塞。所以,识别其所致心脏压塞的早期征象有着重要的意义。若起搏电极导线或导管不仅在心影内呈凹面向上的弧形,并直达左心缘,如果X线透视见心影增大,搏动微弱,心率增快、血压下降、心电图呈低电压等,则可确诊心脏压塞。术者除了具备高度的责任心外,必须具备娴熟、过硬的业务技术以及熟悉心脏、大血管的解剖及投影,密切配合,减少并发症的发生。3.术后协同护理进行充分的术前准备,协助患者完成术前各项检查,如拍胸片、超声心动图、肝肾功能、出凝血时间等,同时给患者进行详细的术前指导,告知患者介入诊治的目的、安全性、治疗效果、注意事项以及可能出现的并发症,以及配合介入术的方法。强调一旦有不适症状要及时通知医护人员。本组4例患者由于术前了解了有关并发症,当术后出现胸闷、气促、出冷汗等不适时均及时主诉,引起了护理人员的高度重视,为早期诊断和及时有效组织抢救赢得了宝贵时间。4.心脏压塞反应的原因及应注意使用的证据心脏介入性治疗所致的心脏压塞是一种危及生命的少见并发症,其预后与早期发现、早期处理密切相关。胸闷和气促往往是心脏压塞的首发症状。出冷汗、烦躁、颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音低钝伴血压下降是其主要体征。X线胸片检查见肺部无明显充血而心影显著扩大,超声心动图检查心包腔内有液性暗区是心脏压塞的有力证据。所以,护士应充分了解心脏压塞的症状,密切观察病情,及时发现心脏压塞的先兆,对及时抢救至关重要。本组有2例患者术后2~3h出现胸闷、气促、出冷汗、烦躁,及时告知护士,引起了医护人员的高度重视,立即行床边超声心动图检查,发现心包腔内有液性暗区,确诊为心脏压塞,为挽救患者生命赢得了宝贵时间。另有2例患者术后4~6h出现血压降低,心率减慢,出汗,面色苍白。恰好发生在拔除动脉套鞘的同时,初期按迷走神经反射处理,经阿托品、多巴胺治疗后心率很快恢复并表现为窦性心动过速,但护理观察显示患者血压一过性上升后进行性下降,难以回升至术前水平,立即行床边超声心动图提示心包积液,避免了误诊和漏诊。所以术后观察要多方面考虑,护理观察尤为重要,术后患者一旦出现胸闷,面色苍白,脉搏细速,血压下降等症状或出现迷走神经反射,要高度警惕心脏压塞的发生。床旁超声检查是检查诊断心脏压塞最有效、最敏感的方法。本组病例均经床边超声及时作出诊断。5.包穿刺的准备与观察心脏压塞一旦确诊,应立即停止介入操作,护士应立即做好心包穿刺的准备工作,配合医生经剑突下心包穿刺引流。密切观察患者的生命体征、神志变化等。本组4例患者在经心包穿刺引流100~1000ml血性液体后症状明显改善,血压稳定。6.快速输注,配血术前应选择粗大的血管穿刺,静脉留置针以供术中及术后补液、用药的顺利进行。术后确保静脉通路的通畅,快速大量输注等渗盐水或平衡液,30min内输入500~1000ml,并立即进行交叉配血,在大量输液的同时输入全血,积极补充血容量。本组4例心脏压塞患者经心包穿刺和快速输液、输血等处理后,血压上升,症状均得到缓解。7.中心静脉冲流体本组病例均采用持续心包引流,穿刺处敷无菌纱布,保持无菌,必要时可缝针固定,防止引流管脱出。减压速度要慢,有条件最好在监测中心静脉压下进行。每2~4h用肝素50~100U冲管1次,保持引流管通畅,注意引流物的量和颜色,密切观察引流后患者的生命体征的变化。每日进行引流管周围皮肤消毒,防止伤口感染。定期复查床旁超声心动图,检查心包腔内液体量的增减,结合引流量的多少来指导拔管。8.及时反馈,积极配合治疗给予平卧位,避免体位移动,高流量吸氧,注意保暖。因病情突然变化,患者常极度紧张恐惧,不合作,此时应多与患者沟通,安慰患者,告知术后注意事项及良好的转归,稳定患者的情绪。同时及时了解其心理变化和要求,耐心做好解释工作,及时反馈有积极影响的信息给患者,树立其战胜病魔的信心,使其感到安全和可信赖而积极配合治疗。总之,起搏电极导管穿破冠状静脉窦导致迟发性心脏压塞是心脏介入性操作中少见而又非常严重的并发症,由于其迟发出现,容易误诊,且患者多数已回到病房,不能及时进行X线透视,介入医生不在床边,心脏逐渐发生失代偿