钥肪孔式开窗椎弓根探查结合盲置法行颈椎椎弓根固定术

钥肪孔式开窗椎弓根探查结合盲置法行颈椎椎弓根固定术

脊柱内固定系统具有三柱固定的优越性和稳定性，广泛用于胸腰椎的稳定重建。但其在颈椎的应用则因颈椎弓根的解剖特点,置钉危险性和难度较大而受到限制。我院1997年12月至2004年10月采用“钥匙孔式”开窗椎弓根探查结合盲置法共行颈椎弓根内固定手术40例患者,取得较好效果,现报告如下。数据和方法一、腰椎弓根螺钉外探本组40例患者,男27例,女13例,年龄29～65岁,平均40.7岁。32例为颈椎骨折、脱位,其中3例为C4骨折,3例为C5椎体骨折合并棘突骨折,5例C5,6骨折,5例为C6、C7椎体骨折合并小关节突交锁脱位及骨折,8例为C4椎体前脱位合并小关节突交锁,4例为C5不伴骨折的脱位,4例为C6不伴骨折的脱位;8例为退行性颈椎病变,其中脊髓型颈椎病6例,颈椎后纵韧带骨化症合并椎管狭窄2例。28例表现为不完全性颈髓损伤,8例为完全性损伤,4例无神经症状。固定节段:C2～C52例,C3～C53例,C3～C65例,C4～C64例,C4～C75例,C5～T15例,C4～C58例,C5～C64例,C6～C74例,共置入椎弓根螺钉178枚。病例全部行术前X线片、CT和(或)MRI检查。内固定器材:Steffee钢板系统、Axis钉板系统、SummitTM脊柱固定系统(DePuySpine公司)、Vertex颈椎后路重建系统(Sofamordanek公司)等。二、间窗检查及其张拉方法术前做详细的CT或MRI检查,测量椎弓根的宽度和夹角,选择适当直径的螺钉。术前均作颅骨牵引。手术在全麻下进行,患者俯卧于头颈手术架上,维持牵引。以损伤节段为中心,取后正中切口,沿中线进入,将两侧肌肉作骨膜下剥离,显露病变脊椎及上下相邻脊椎的棘突及椎板,充分显露两侧小关节突。不进椎管,在牵引下撬拨复位错位的小关节突,或切除难以复位的小关节突,恢复颈椎序列。在拟固定椎与相邻椎椎板之间开窗,大小以能容纳神经剥离器进入即可,约5mm,故称为钥匙孔式开窗。用神经剥离器探查确认椎弓根的内侧缘和上、下缘,再依文献的进针方法,取侧块之外上象限中点,用微型电动磨钻磨除进钉点骨皮质。利用尖锥从此处旋转轻轻推入,注意钻入的上下及内外倾斜角度,所有尖锥进针方向与矢状线的夹角在C3～C6为40°～45°、C7为30°～40°,水平面上尖锥方向应尽量与椎体的上终板保持平行(与C3,4成尖锥尾端向尾侧倾斜约10°,C6,7向头侧倾斜约10°,与C5椎体后侧面垂直),同时通过目测保证位于椎弓根的内侧缘和上、下缘的神经剥离器所在方向与尖锥进针方向延长线交点始终在椎弓根中央,这样可提高钻孔准确性(图1～4)。进深约2～2.5cm,用球型探针探查周壁有无穿破,置入定位针,经C型臂透视证实位置无误后,选择适当直径和长度的椎弓根螺钉(螺钉直径一般为3.5mm或4.0mm,长度分别为20mm、22mm、24mm、26mm、28mm、30mm等,具体长度依术前X线片和CT片测量而定)按照钻孔的方向置入,安装钢板或连接棒、螺帽。固定好后C型臂再次透视证实位置情况,位置正确后冲洗伤口,用磨钻打磨小关节突,磨除拟融合固定椎之关节软骨,并取棘突骨质或自体髂骨行关节突间融合,无椎管减压者同时行椎板间融合,置负压引流管,逐层关闭切口。三、术后并发症和螺钉术后即可去除颅骨牵引,改为颈围固定。根据患者的一般情况和神经损伤情况进行相应的抗感染、激素、脱水等治疗,病情允许者术后可早期功能活动。术后常规摄X线片和CT片检查椎弓根螺钉位置。采用ASIA损伤分级评价脊髓功能。腰椎骨折及神经功能恢复本组40例患者中,31例获随访,随访时间13～73个月,平均35个月。X线及CT检查显示,28例患者固定良好,并已达骨折愈合或骨性融合;3例患者局部骨性愈合,无内固定松动现象。术后CT显示有12枚螺钉穿破椎弓根,穿透皮质率6.74%(12/178),其中有7枚穿破椎弓根外侧皮质,3例穿破椎弓根上侧皮质,2例穿破椎体前缘皮质少许,但均未发现神经血管实质性损害,未发现螺钉松动或断钉及颈椎不稳症等。骨折脱位复位满意,骨折塌陷的椎体高度明显恢复。本组36例脊髓损伤患者中,30例获随访,其中29例神经功能均有所恢复,仅有1例神经症状加重。按ASIA分级,6例全瘫者仍为A级,但截瘫平面下降2～3个脊髓节段,上肢感觉、运动功能明显改善;2例全瘫者由A级恢复到B级;22例不全瘫者均有不同程度恢复,其中4例B级恢复到C级、1例B级恢复到D级,3例仍为B级但上肢功能有所改善,3例C级恢复到D级,4例C级和6例D级恢复到E级,仅1例D级加重到C级。讨论一、开生理方法是本应有的一个重要字颈椎椎弓根螺钉内固定手术难度和危险性较大。因此要对进钉点做精确定位,严格掌握进钉方向,从解剖基础上来说,由于颈椎弓根形态学变异程度大,置钉时必须强调个体化。为避免发生上述并发症,要求术前做详细的CT或MRI检查,测量椎弓根的高度、宽度和夹角,横断面平扫要求平行上终板,选择适当直径的螺钉,一般为2.5～4.5mm。既往文献报道提出的置钉法主要根据侧块的局部解剖标志划线定位,按预先设定的进钉点和进钉方向置钉,是相对量化的方法,但无法克服个体形态学变异,带有一定的盲目性,故我们称之为盲置法。而开窗椎弓根探查法可消除个体形态学变异的影响,消除盲置法的盲目性,提高置钉准确性,且开窗大小仅5mm左右,即钥匙孔(keyhole)式开窗,与全椎板切除椎弓根完全暴露直视下椎弓根固定比较而言,对后部结构破坏少,椎管干扰小,避免全椎板切除对颈椎稳定性破坏、硬膜外大量瘢痕的形成、医源性椎管狭窄等,此方法尤其适用于不需脊髓减压的病例如椎体单纯压缩性骨折、颈椎畸形矫正等。Abumi和Kiyoshi认为,即使对于需要脊髓减压的患者在螺钉没有全部拧入前一般不行全椎板切除术,他认为全椎板切除后椎弓根的内侧份会变得相对脆弱,而且手术操作中极易损伤已显露的脊髓。我们认为原因可能是颈椎弓根较细,全椎板切除后失去椎板对椎弓根(尤其是内侧份)的支撑力,尖锥进针开孔易致椎弓根内侧缘皮质崩裂,尤其在术者为避免损失椎动脉,进针方向偏内侧的情况下更易发生。而在椎板钥匙孔式开窗不破坏椎板的完整性,不易发生此类并发症。因此我们将此两种方法结合,即进钉点和进钉方向以盲置法为指导原则,结合钥匙孔式开窗,椎弓根探查实际情况作相应调整,这样可确保螺钉准确置入。本组中对于颈椎滑脱伴截瘫,多节段脊髓型颈椎病,颈椎后纵韧带骨化症合并椎管狭窄等需要后路脊髓减压的病例,均是钥匙孔式开窗椎弓根固定后,再行全椎板切除脊髓减压,均出于上述原因考虑。但是此方法不适合应用于强直性脊柱炎累及颈椎的患者。我们曾手术治疗1例过伸性暴力致强直性脊柱炎C7骨折伴高位截瘫患者,术中发现侧块、关节突、椎板等骨性结构均融合,骨性标记不清,无法行椎板开窗,无法运用此法行椎弓根固定,后术式改为全椎板切除椎弓根暴露直视下椎弓根螺钉内固定。二、“密钥打开”法打开椎弓根，采用盲置法适应证候和临床应用，解决手术并发症1.腰椎螺钉固定的作用(1)颈椎损伤:尤其适用于严重的三柱不稳的颈椎骨折、脱位;(2)经颈椎弓根螺钉固定不需要椎板提供稳定性,尤其适用于同时作颈椎后路减压和融合的颈椎外伤或颈椎疾患的患者;(3)颈椎畸形矫正或其他颈椎手术造成的颈椎失稳。2.腰椎弓根螺钉穿破微创质量关键因素与颈椎椎弓根螺钉内固定相关联的主要并发症是螺钉穿破椎弓根。穿破内侧壁易损伤脊髓,穿破外侧壁易损伤椎动脉,穿破上侧壁易损伤神经根。Miller等对比研究盲置法和开窗椎弓根探查法的螺钉穿透皮质率,发现前者穿透皮质率为47.37%,而后者仅为25%。本组病例结果显示,将两种方法相结合,置入椎弓根螺钉178枚,仅有12枚螺钉穿破椎弓根,螺钉穿透皮质率仅为6.74%。本组有1例发生严重并发症,系34岁颈椎后纵韧带骨化症合并椎管狭窄伴不完全截瘫患者,病史4年,截瘫进行性加重,术前MRI示脊髓无异常信号,术后出现T6平面以下感觉运动完全丧失,术后1h再次手术探查未发现椎管内血肿及其他异常,术后CT提示左侧C2椎弓根螺钉略穿破椎弓根内壁皮质少许,C3-5椎弓根螺钉位置均可,后经积极治疗