急性下壁性下壁心肌早期心电图心前导联s段下降的临床意义

急性下壁性下壁心肌早期心电图心前导联s段下降的临床意义

经典的心电图理论表明，在初始急性渗透性下壁动脉的早期，心电图心前导联st段的下降是前壁导联st段的阴影投影。近年来国外一些学者对此提出了异议。他们发现急性下壁心肌梗塞早期仅略多于半数的患者出现心前导联ST段下降,有此心电图改变者CK峰值高、射血分数低、并发症多、死亡率高、下壁梗塞面积大或多合并后壁、后侧壁心肌梗塞,以及伴有前壁缺血或非透壁性梗塞。国内尚未见这方面的报道。本文仅就急性下壁心肌梗塞早期心电图心前导联ST段下降的临床意义进行初步探讨。心电图检查及随访本组病例系1977年1月～1986年7月按WHO标准确诊为急性下壁心肌梗塞住院的135例患者。不包括同时合并前间壁、前壁、侧壁心肌梗塞者；有陈旧性心肌梗塞病史或心电图证据者;左和/或右心室肥厚、束支传导阻滞心电图表现者;有非冠心病心脏病史及发病时间不详者。患者入院后连续心电监护,定时描记心电图,监测血清酶直至正常。详细记录其它有关临床指标。心电图ST段偏移的测量以入院时心电图为准。根据心前导联ST段下降数,将患者分为甲乙两组:甲组(76例)V1～V4至少一个导联ST段下降≥0.05mV;乙组(59例)无ST段下降或下降<0.05mV。以入院后1～2周的心电图进行QRS记分。结果一.发病时间不同135例中男性101例,女性34例,平均年龄59.7岁(39～87岁)。甲组男性平均年龄56.8±8.6岁,女性71.3±10.0岁;乙组分别为56.2±7.2岁和67.5±15.4岁(p>0.05)。甲组平均在发病后13.9±23.0小时描记第一份心电图;乙组在15.9±22.4小时描记,无显著差异。心绞痛、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等既往史亦无显著差别(见表1)。二.呼吸条件及心功不全发生率甲组有典型胸痛者占82.9%,乙组69.5%;疼痛持续时间甲组平均3.6±3.2小时；乙组4.3±3.8小时,均无显著差别。肺部湿罗音、第三、四心音、低血压(收缩压<90mmHg)、心源性休克和心功不全(Killip心功Ⅲ、Ⅳ级)的发生率两组间亦无显著差别(见表1)。泵衰竭(心功能不全+休克)甲组18例(23.7%),乙组4例(6.8%),甲组的发生率显著高于乙组(p<0.05)。三.血清酶检测结果甲组62例连续测定CPK,72例测定GOT,39例测定LDH,29例测定Mb,10例测定CK-MB;乙组连续测定上述指标者分别为49、50、26、18和5例。甲组各种血清酶平均峰值均较乙组高,其中CPK、GOT、LDH两组间比较有显著差异(见表2)。QRS记分:甲组平均4.9±1.7,乙组3.1±1.9(p<0.001)。甲组合并后壁心肌梗塞者也较乙组多(13.2%比5.1%)。四.综合结果分析从表3可见,室上性心动过速(含房扑、房颤)、室性心动过速(含室颤)、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞以及Ⅲ度房室传导阻滞合并室速的发生率甲组显著多于乙组。五.住院期间30天死亡率甲组似较乙组高(13.2%比5.1%),但两组间无统计学意义的显著差别(p>0.05)。心前导联st段下降的临床意义从本组病例观察到,急性下壁心肌梗塞早期心电图心前导联ST段下降组,住院期危重并发症多,病情重笃,这与Hlatky等〔2〕的研究结果一致。他们发现ST段下降组住院期病死率13%,无ST段下降组4%,认为ST段下降数与住院期病死率显著相关(直线回归,p<0.001)。Salcedo等〔1〕报告13例急性下壁心肌梗塞发生并发症的患者,12例V1～V4至少一个导联有ST段下降(占92%);而32例无并发症者,仅12例有ST段下降(占38%)。急性下壁心肌梗塞时心电图心前导联ST段下降的病理生理机制尚未阐明。一些研究者注意到这种心电图改变与下壁导联ST段抬高数呈正相关,认为是下壁导联ST段抬高的对应性改变。但是,许多学者认为心前导联ST段下降常提示心肌梗塞面积较大。Gibson等采用冠状动脉造影、亚极量负荷铊201扫描和门电路心脏血池扫描,观察到心前导联ST段下降的患者血清CK水平较高,心肌运动失调和铊201充盈异常更广泛,合并后壁心肌梗塞者较多。Goldberg等用放射核素电影造影发现所有急性下壁心肌梗塞患者均有下壁运动障碍,13例伴后侧壁运动障碍者均有心前导联ST段下降。认为心前导联ST段下降是心肌损害范围广、后侧壁原发性受累相对敏感且具特异性的指征。Salcedo等报道了急性下壁心肌梗塞患者的冠状动脉造影和尸检资料,24例心前导联ST段下降者中23例有显著的冠状动脉左前降支病变(狭窄>70%);8例无ST段下降者均无左冠状动脉病变。推测心前导联ST段下降可能代表同时存在冠状动脉左前降支病变和前壁缺血。Roubin等用QRS记分系估价心肌梗塞面积,发现急性下壁心肌梗塞心前导联ST段下降者平均QRS记分5.8±3.2,无ST段下降者2.6±1.8(p<0.001)。本组心前导联ST段下降组QRS记分也显著多于无ST段下降组与文献报告相符。另外甲组合并正后壁心肌梗塞者多、血清酶峰值高,也提示甲组患者可能有较大范围的心肌梗塞。预后指标的检测随着心肌梗塞治疗学的进展,要求对急性心肌梗塞的预后及早作出较准确的估价。尽管目前已有许多先进方法(如铊扫描、核素造影、抗体标记等)能获得预后