血管性痴呆的发病机制及防治

血管性痴呆的发病机制及防治

血管性脑瘫在脑动脉硬化的基础上逐渐发展。这是一种慢性神经退行性智能疾病，主要由脑组织的弥漫性和退化引起。血管性痴呆是老年期痴呆多种类型中的一种常见类型。它与老年性痴呆(AlzheimeydisedseAD)和AD与血管性混合型痴呆,不仅为老年期痴呆的主要类型,而且均以大脑皮层高级功能全面衰退,以记忆减退、思维、判断、认知等大脑功能障碍为突出表现的老年常见病。据有关资料统计表明,世界上多数国家老年性痴呆(AD)约占55～56%,血管性痴呆(CD)占10～20%,AD、CD混合型痴呆占25%,而我国血管性痴呆其发病率在痴呆中却占60.8%,并呈迅速增长趋势,且已成为导致人类死亡的三大疾病之一,这无疑也是危害老年人身心健康的主要疾病。血管性痴呆系指由于缺血性或出血性脑血管病,以及全脑性缺血缺氧而引起的认知障碍、痴呆综合征。它主要包括多梗塞痴呆、单一梗塞病灶引起的痴呆、脑小动脉病变合并痴呆、低灌流综合征、出血性脑血管病合并痴呆、以及先天性血管异常等。但临床常以多发性梗塞性痴呆(MID)为多见,MID是脑内小动脉反复痉挛或破损引起小出血压迫海马颞叶、额叶等部位神经细胞,从而导致这些区域神经细胞变性坏死。研究表明脑血管痉挛出血时谷氨酸类兴奋性神经递质增强,介导钙离子大量内流,使神经细胞内游离钙超载,继发一系列有害过程,导致线粒体功能抑制、膜磷脂加速溶解及蛋白溶解,造成神经元损伤从而导致痴呆发生。对血管性痴呆的治疗,目前国内外尚无特效疗法,所以关键是早期预防脑血管病,对有脑血管病危险因素的患者,如高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等病征应积极防治,以免导致发生脑血管病和血管性痴呆。对已发生痴呆者除针对原发病因诊疗外,对痴呆也应积极治疗。目前主要应用西药钙拮抗剂——尼莫地平。此药虽对血管性痴呆有一定改善作用,但疗效依然不尽人意。一、中医对于脑神的认识近年来,我们根据中医药学理论,结合血管性痴呆的发生发展及临床以智力损害为主要表现,因记忆力、思维、判断、语言及认知等多方面能力的减退,甚至出现情感、性格和人格的改变,或出现人际间难于理解的紧张、孤独自卑和生活失于自理的严重程度,在诊治过程中及时了解掌握既往病史和个体差异的其他不利相关因素,把握病证特征表现,予以及时、准确的辨证治疗,不仅能取得一定疗效,亦可使病情发展得到适当的控制,以至可以逆转。中医对本病的认识早在先秦时期《左传》中就有“不慧,盖世所谓白痴”的记载,此后亦有愚痴、痴证、呆痴、呆病、痴呆、神呆等不同名称。其成因在《医林改错》中已有“灵机记性在脑,高年无记性者,脑髓渐空”的概述,并说明痴呆与脑髓充盈的程度有直接关系,即脑髓充盈则人的脑神具有灵性智慧、神机聪颖,否则神机衰退以至不慧而成痴呆。痴呆病发于脑,根据临床诸多表现,可统归神志病范畴内的呆病、健忘、癫证、郁证等病证之中。其病因病机,中医认为脑为精明之府,与肾关系密切,肾藏精而生髓,肾之精气的充足滋养又靠脏腑、气血、脉络的通调化生而供养,正如“肾者主水,受五脏六腑之精气而藏之”和“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也”所言。进一步说明脑不仅与肾相关,且与其它心肝脾肺等脏关系亦很密切。另因先天之精与后天之精相互滋养、相互为用,确保“积气以成精,积精以全神”,使“阴平阳秘,精神乃治”。所以只有脏腑、阴阳、气血充盛平衡、精气旺盛、气机脉络调和、脑髓得养,神志方能正常,灵机聪颖。而痴呆的发生发展正如朱丹溪所说:“人生至六十、七十以后,精血俱耗”、“比及五十疾以蜂起,气耗血竭”和《辨证录·呆病门》所述:“大约其始也,起于肝气之郁,其终也,由胃气之衰,肝郁则木克土而痰不能化,胃衰则土不制水,而痰不能消,于是痰积于胸中,盘居心外使神明不清而成呆疾矣”。二、临床表现及病理表现人体脏腑机能的协调、气血精神的转化,将随着年龄的增长,除因“老”脏腑功能自然衰退因素外,还有因脏腑功能失调、气机壅滞而导致出现的虚热内扰、水湿痰浊、脉涩血瘀等邪郁内毒等病邪缠结,以及外在七情六淫等其他诱发因素,使得躯体、心理、精神综合因素作用下的病理改变,因此说痴呆的形成是一个极为复杂的本虚标实、正虚邪实相争互扰的慢性进行性衰老状态下的病理过程,这一过程集中表现出脏腑功能衰退后的阴阳失调、气血亏虚、气精失化、邪郁内毒阻碍气机,并反果为因而更加重脏腑、气血、脉络的损耗,使内环境失衡,加之外在因素综合影响,使人体精气神的生化发生障碍,导致邪郁组织脉络、气机壅塞不畅,最终形成脑失髓养、邪扰元神的综合病理状态。综上对痴呆病因病理衍化过程分析,结合临床,并以脏腑辨证为核心,可归纳为肝肾阴虚、精血亏耗;心肾不交、气精失化;脾肾气虚、气精失充;肺肾气亏、百脉灌乏等阶段病理现象。亦正因脏腑虚损、协调失衡、内环境失序,其邪热、水湿、痰浊等邪气滋生并扰犯,使气机壅滞和气郁血瘀等邪实的病理现象相继显见,正如“至虚有盛候”所言。故而在辨治过程中,把握病在脑,并累及心肝脾肺肾诸脏腑虚损失调的同时,还要重视邪郁内毒缠结而出现邪实盛候的病理特征,即病属本虚标实。因此,在临床辨治实践中,针对血管性痴呆患者的邪实盛候的病理特征,其治法当以祛邪扶正、解郁调治为宜,即祛邪解郁为先,以祛邪中寓于调理气机、调理中注重扶正祛邪,并力图缓治其功。为利于临床的辨治,根据本病的病理特点及临床常见症状表现,笔者多从邪热内扰、气机壅滞和湿郁痰浊、气滞血瘀两方面入手,而后视其阴阳、气血的平和状态,予以扶正抑邪、充髓益脑施以辨证治疗。三、脑瘫综合征的辨证论治理念1.两种认定标准根据国际上公认的DSM-Ⅳ和ICD-10的诊断标准,并参照中国中医药学会有关老年呆病的诊断标准(93年)加以认定。其标准大致归纳为:(1)在50岁以上;(2)具有意识清楚而智能低下,记忆力减退,有抽象思维或判断功能障碍;(3)或有失语、失用、构音障碍及性格改变;(4)经MMSE检查提示有认知功能障碍;(5)同时有可靠的脑血管病史及局灶神经体征的存在,CT、核磁检查有脑血管病的影像改变等条件。2.中药审势配合明确诊断、把握血管性痴呆的临床主要症状和兼症,施以祛邪辨两候、扶正重调补疏通之步骤,其辨治如下:①辨治两候:热扰气壅候:头昏脑胀或痛,目花干涩,耳鸣耳聋,口干咽燥,心悸怔忡,五心烦热,失眠多梦,心烦易怒,情绪反复,腰膝酸软,舌红少苔或苔薄黄少津,脉细数或细弦。此候之邪热,即由心、肝、肾之阴血亏虚,内生的虚热,邪热内扰心神,热郁则津液耗而不流,升降之机失度而影响气津(阴)生化,使气机壅遏而致。治法方药:当以养阴清热,和血生津,交通心肾,宁志安神为法。常选以黄连阿胶汤、一贯煎、二阴煎、滋水清肝饮、知柏地黄汤、左归饮、镇肝熄风汤、枕中丹、交泰丸等方药审势配合,具体药物多以生地、玄参、白芍、丹参、山萸肉、泽泻、川连、肉桂、龟板、葛根、远志、生龙骨、生牡蛎等配伍。痰浊血瘀候:神疲倦怠,声低懒言,面垢色暗,表情淡漠,动作迟缓,头昏而沉,耳聋失聪,胸闷气短,脘腹痞满,纳食不馨,腹胀便秘或溏,尿少而频或遗尿,舌暗淡而胖或有瘀斑,苔腻或滑腻,脉沉细。此候即因肺、脾、肾之气精亏乏,气机不利,水湿痰浊凝聚,气虚血运不及而致痰湿郁阻,气滞血瘀证候。治法方药:当以行气化痰,利湿化浊,活血化瘀,通窍醒神为法。常选以顺气导痰汤、涤痰汤、半夏白术天麻汤、五苓散、指迷汤、复元活血汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、羌活胜湿汤、小陷胸汤等方药审势配合,具体药物多以党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、半夏、丹参、赤芍、川芎、菖蒲、郁金、远志、羌活、麝香等药配伍。②调补疏通:经过上述两种辨治,其作用在于祛邪的同时以调理气机,使阴阳平和,恢复气精得以正常生化的内环境,期间当适度施以益气扶阳、和血养阴、健脾补肾、充髓醒脑的调补疏通和扶正抑邪之法,并侧重交通心肾之手段,以达到上下通而益心肾相交、脏腑调以促气精生化、气机畅而利郁浊消融、脉络和以求气充血旺、髓脑充以开元神聪慧之目的。基于这种思路,笔者多采用补益脾肾之气精,畅调肺、脾、肝、三焦、膀胱之气机,驱除蓄积之邪毒的治法以促进脏腑的协调,气血平和流畅和气精的生化,使脑髓得养,神窍渐开,病情向稳定及康复转化。临床选用方药常以《辨证录》中,上下两济丹、水火两补丹、生慧汤、扶老丸;《医林改错》中的通窍活血汤等为基础,并随证加减配伍。具体药物多以人参、黄芪、生白术、生熟地、山萸肉、丹参、菟丝子、仙灵脾、泽泻、肉桂、川连、桃仁等药配伍。并自拟“神志宁”、“益元醒神方”、“益智济神方”,适用于临床,取得疗效。四、改变判断标准,按积分评定分痴呆病为难治病,这是因它属于一种慢性进行性智能衰退的器质性病变,且因年“老”自然的脏腑功能衰退和具有极为复杂的病理特征,使本病在发生发展及接受治疗康复过程中,容易受到一些诸如生活习惯、文化教育程度、心理情绪、社会及家庭环境、治疗条件等客观因素的影响,因此在治疗康复的成效上增加了一定难度。据临床观察,确以记忆和认知能力明显改变为主要观察指标做依据,结合痴呆评定量表、精神状态检查量表(MMSE)长谷川痴呆量表等积分评定做为判断标准所取得较为理想疗效,尚无充分资料报道,即是小样板的资料总结也属罕见,可见目前对痴呆病的治疗还属探索阶段。笔者通过临床对近40例的治疗观察,粗略分析,其血管性痴呆者约占85%以上,治疗效果的有效率约占60%,其中显效者亦只占35%左右,即是这样亦多见于65岁以下患者,并具备病程短,在一年之内,发病时间在半年或更短时间内,原发脑血管等病控制较好,家庭环境、康复条件较为理想的一些病例中。因此,笔者体会到在坚持辨证治疗过程中还应注意以下几点:1.患者亲属应积极配合,适时与患者交谈或科学训练