喜炎平注射液在住院患者中的应用

喜炎平注射液在住院患者中的应用

中药的作用是治疗急性重症的独特方式，但其安全性日益受到重视。《中成药临床应用指导原则》［1］要求医疗机构要加强中药注射剂临床应用的管理、落实临床药师制度,有效地促进中药注射剂的合理应用、减少药品不良事件的发生［2］。喜炎平注射液因其疗效显著,安全性高,不良反应小而广泛使用,但滥用、乱用现象时有发生,导致不良反应(ADR)病例报道也越来越多,甚至发生较为严重的过敏反应［3］,这给临床用药的安全性敲响了警钟。笔者通过回顾性分析对某医院使用喜炎平注射液的603份病例,调查研究不合理用药因素,制定必要的干预措施,规范该药的临床使用,提高其治疗的安全性。1喜炎平注射液治疗轻血药浓度项目以喜炎平注射液为主1.1资料来源收集某医院2011年1~6月住院病例中使用喜炎平注射液的病例,共603例。制定“喜炎平注射液使用情况调查表”,调查内容包括患者科室、性别、年龄、临床诊断、用法用量、溶媒、联合用药情况和不良事件等。2药物的年适应证和用药情况2.1患者的基本情况603例患者其中男291例,女312例,有496例分布于儿科(其中有156例分布于手足口病区),占总数的82.3%,内科占8.1%,其他科室占9.6%;患者年龄分布情况:<3岁113例(18.7%),3~14岁392例(65.0%),>14岁98例(16.3%)。性别比例均无统计学意义。2.2适应证、疗程和用法用量儿童(≤14岁)最常用的适应证为呼吸道感染452例(89.5%),其次为小儿腹泻43例(8.5%),急性黄疸型肝炎、新生儿病理性黄疸等10例(2.0%);>14岁患者最常用的适应证依次为呼吸道感染68例(69.4%),肠炎19例(19.4%)和慢性前列腺炎、带状疱疹等11例(11.2%)。所有病例均采用静脉滴注。成人用量为一次125~250mg,1次/日,重症患者用量达到1次500mg,1次/日。儿童用药剂量依据患儿年龄和体质量计算。用药时间为3~7d。2.3联合用药情况所有的病例均合用了其他药品,合并使用排前3位的药物分别是:利巴韦林注射液(578例,95.9%),头孢菌素类(517例,85.7%)和注射用氨溴索(361例,59.9%)。本次调查发现,喜炎平注射液临床不合理应用主要表现在联合用药品种多、联合抗菌药物过多、存在潜在配伍禁忌等,见表1。3喜炎平注射液治疗慢性患者的联合用药分析3.1适应证、疗程和用法用量合理性评价本次调查发现,喜炎平注射液除用于治疗婴幼儿手足口病、呼吸系统疾病和幼儿腹泻外,还用于急性黄疸型肝炎、新生儿病理性黄疸、慢性前列腺炎、病毒性心肌炎、带状疱疹等。但喜炎平注射液说明书的功能主治仅标示“清热解毒,止咳止痢。用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾等”,这说明临床存在超药品说明书适应证使用现象。药品说明书是经过国家食品药品监督管理局审核认定的具有法律效力的文件,是作为产生纠纷引起诉讼时的法律证据,所以一旦发生纠纷,医务人员将难于免责［4］。随着喜炎平注射液临床研究的不断深入,其应用范围也有所拓宽。超范围用药毕竟属于实验性或经验性治疗,通过文献和病例报道来举证自身的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系,将置医务人员于被动地位。近年来喜炎平注射液的不良反应报告日趋增多,因此我们必须意识到临床用药中可能存在的各种风险,寻找用药的法律基础是有效避免风险的最佳途径。笔者认为在超药品说明书适应证用药时,必须经院内专家会诊,并让患者知情。喜炎平注射液在该院儿科中广泛应用,占本次调查病例的82.3%(496例)。新修订的喜炎平注射液说明书(修改日期2012年2月23日)中,已经标示了儿童用药的用法用量,这给临床用药提供了必要的参考。但是喜炎平在儿科中的不合理应用,仍然主要表现在超剂量应用上。喜炎平的正确用量就为5~10mg/(kg·d),并控制滴速在30~40滴/min。据曾聪彦等［5］报道喜炎平注射液所致ADR的发生率在10岁以下儿童组中偏高,占66.7%,这提示临床医师应根据儿童生理上的特点和儿童对药物的高敏感性,易发生药物蓄积等因素,审慎使用,严密观察,以减少不良反应的发生。本次调查中所有病例均为静脉滴注,无一例使用肌内注射给药。静脉注射所致不良反应发生率远高于肌内注射的发生率,因此因应积极遵循“能口服不肌注,能肌注不静注”的原则,以减少静脉给药所导致的ADR事件的发生［6］。调查中1例应用喜炎平注射液静脉滴注治疗慢性前列腺炎患者,这种方法因药物不易穿透前列腺腺泡上皮类脂质膜屏障,在病灶周围不能达到有效药物浓度,并不能达到理想的治疗效果,应考虑其他有效的给药途径,如局部灌注等。3.2联合用药评价分析2011年国家药品不良反应监测中心收到有关喜炎平注射液的病例报告共计1476例,其中严重病例49例,占整体报告的3.32%,并建议喜炎平注射液严禁与其他药物混合配伍,并谨慎联合用药［7］。喜炎平注射液说明书的“药物相互作用”项下标示:尚无本品与其他药物相互作用的信息。说明生产企业及临床对与喜炎平注射液联合用药是否存在配伍禁忌均不够重视。既往研究表明,喜炎平注射液不良反应的发生与配伍存在一定相关性,所以临床使用时需谨慎配伍。在本次调查的病例中,患者合并用药最多的前3位药品分别是利巴韦林注射液、头孢菌素类和注射用氨溴索。有报道喜炎平注射液与头孢呋辛的氯化钠溶液配伍后,在6h内相对含有量降低了22.9%［8］,与注射用氨溴索混合3~5min后混合液变浑浊,出现白色结晶物［9］。但是在新修订的说明书中仍然标示该药可“以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释”值得商榷,因为喜炎平注射液与含氯化钠的溶媒配伍后输液的微粒数增加较多［10］,临床应尽量避免与氯化钠配伍,若必须使用氯化钠注射液,则应加强药用监护,密切观察。尽管在临床中喜炎平注射液未与头孢菌素类、利巴韦林注射液和注射用氨溴索同瓶配伍,但输液管中的药物配伍禁忌同样应该重视,即序贯静滴时在管路中两组药物会有一定程度的混合,会出现颜色加深、产生白色结晶物等现象［2］。有效的办法是尽量减少联合用药的数量,或不与其他药物共用同一根静脉给药,如同时使用同一输液管路,则要求在使用本类药物前,应使用相溶输液或葡萄糖注射液冲洗输液导管［11］。本次调查中,有3例患儿应用喜炎平注射液联合头孢呋辛治疗腹泻,虽有明确的细菌感染指征,但未掌握好抗生素停用时机,导致患儿病情迁延不愈,可能与长时间联用抗生素致肠道菌群失调,引起药源性腹泻有关。喜炎平注射液治疗腹泻疗效确切,安全性高,联用抗生素,不但增加细菌的耐药性、增加发生药物不良反应的危险,并可能加重病情。因此应用其治疗小儿腹泻时是否联合抗生素,应慎之又慎。导致中成药注射剂在临床上滥用和误用的因素多种多样［12］,所造成的后果也是相当严重的。因此,药品生产企业应加强药品上市后药品再评价,及时修改补充药品说明书,医疗机构应根据《中药注射剂临床使用基本原则》对医生、护士和药学人员进行培训,要求医生从辩证论治的中医理论出发,严格按照药品说明书规定的适应证、用法用量进行诊断和用药;要求护理人员在该药品使用过程中控制滴注速度、严密观察,重点观察用药中及用药后初期患者的临床反应;药学