心梗心电图诊断的几个问题

心梗心电图诊断的几个问题

心电图是诊断心脏病（心梗）的重要手段。然而，在诊断冠状动脉粥样硬化时，敏感性和特异性有一定的限制。有些心梗的心电图不是典型的，而有些普通的心电图和疾病看起来像心梗的心电图变化。因此,在心梗的心电图诊断时,应对心电图进行全面分析,现将有关心梗心电图较易混淆的情况加以鉴别,旨在使本病得到正确的诊断。1心的前通道是异常q波的识别1.1前间隔心梗鉴别正常人在心前导联上应出现RS波,有时在V1导联可出现QS波,但V1、V2导联出现QS波较少见。此种情况应与前间壁心梗相鉴别,其鉴别要点是:①正常人在V3导联不应出现QS波,若V1—V3导联均呈QS波,除非电极安放位置不正确(偏向V2),否则均提示前间壁心梗或其他病理改变;②正常人V1、V2导联的QS波光滑,无切迹及钝挫,而前间隔心梗常有切迹及钝挫,尤其多见于QS波的降支;③正常人V1、V2导联的T波可直立,若T波倒置≥5mm,则提示前间隔心梗。1.2左侧壁心梗左室肥厚时右心前导联QS波很少发生在V3导联,更不会延伸至V4导联,若V3以左的导联,尤其是Ⅰ、aVL导联上有异常Q波,则提示前侧壁心梗。左室肥厚时,即使因室间隔肥厚而在V5、V6导联上出现深Q波,但通常Q波不宽,而心梗时,Q波不仅增宽,且常伴切迹,左室肥厚伴劳损时,无急性心梗时的ST—T演变规律。1.3对前壁心梗的排除本病多发生在肺气肿的基础上,可出现类似前壁心梗的心电图,其鉴别特点是:①当慢性肺心病心前导联r波振幅无进行性增高或呈QS波时,或于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS波时,虽难以绝对排除同时存在心梗,但较多的是单独由肺心病所引起;②慢性肺心病在发生上述心电图改变的同时,常伴有心脏垂直位和电轴右偏;③将心前导联电极安放在比正常时低一肋位置再描记,肺心病则心前导联的R波振幅将与正常时一样,呈进行性增高,而前壁心梗保持QS波;④肺心病无急性心梗时ST—T演变特点。1.4急性心梗的诊断和鉴别诊断急性心梗合并左束支传导阻滞的发生率约为8%,由于左束支阻滞激动只能沿右束支下传心室,改变了心室初始除极向量,左室延迟缓慢除极,急性心梗的典型心电图改变已被掩盖。此时,应重视急性心梗特征性ST—T改变和演变,注意左束支阻滞不典型的QRS波群表现,结合临床将有助急性心梗的诊断。下列几点有助鉴别:①左束支阻滞时,在以R波为主的导联上,ST段不但下降反而抬高;②左束支阻滞时,右胸导联呈QS波,同时ST段抬高8mm以上或超过同一导联T波的1/2;③左束支阻滞时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上ST段抬高,提示合并有下壁心梗;④左束支阻滞时,I、aVL、V5、V6导联上出现QS波型。1.4.1主波方向上的特征①ST段抬高出现导联与梗死部位有关(区域性),与QRS主波方向无关;②如发生在胸导联ST段抬高程度更明显,呈凸面向上或弓背型;③有动态变化符合急性心梗的ST—T演变规律。1.4.2伴壁心梗不发生明显诊断掌握左束支阻滞时左室各部位除极向量的特点,即可分析出其不同部位梗死时引起的一些特殊的不典型左束支阻滞心电图改变:①V1初始r波增大,I、aVL、V5、V6出现q波提示有下间隔梗死;如伴V5、V6第1峰电压降低、变形,提示穿壁间隔梗死;②V2—V4导联呈rS或QS型,S波升支出现持续0.05s的切迹,I、aVL、V5、V6导联R波升支出现切迹均提示合并前壁心梗;③V5、V6导联R波降低中出现S波或呈短小的M或W型综合征,提示合并前侧壁心梗;④除V1导联,大多数胸导(特别是V4—V6导联)呈有明显切迹的QS型或QRS电压明显降低,提示广泛前壁心梗;⑤Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS电压显著降低,出现q波与终末S波应想到合并下壁心梗。上述QRS波群改变如同时伴有特征性ST—T改变诊断意义更大。1.5左前分支阻塞和下壁心梗左前分支阻滞QRS初始0.02s向量向下,而下壁心梗使初始向量向上,二者并存时相互影响波群的典型表现。1.5.1合并壁梗死下壁心梗死①左前分支阻滞掩盖下壁心梗:具有左前分支阻滞的特点,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型,但rⅢ>raVF>rⅡ,rⅡ可呈双峰(或其前有q)提示合并下壁心梗;②下壁梗死掩盖左前分支阻滞:Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型,此时如Ⅱ、Ⅲ、aVF电压不降低(S波深),且无终末R波,提示合并左前分支阻滞,心电向量图有助二者并存的诊断。另外左前分支阻滞引起初始向下的向量,还可使部分患者在V1、V2导联r波前出现小q波,酷似前间隔心梗,此时第1肋间描记可使q波消失,有助排除前间隔心梗。1.5.2特征st-t的变换和发展Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段抬高,并符合梗死的演变,是诊断合并下壁心梗的有力证据。1.6急性心梗的诊断预激综合征影响QRS波群初始向量,正向δ波可掩盖梗死,负向酷似梗死,下列几点有助二者并存的诊断:①ST—T改变与δ波方向无关(预激综合征继发性ST—T改变与δ波方向相反),符合急性心梗特征和演变规律;②有急性心梗的临床症状和血清酶改变,有助急性心梗的诊断;③消除δ波后或呈顺向型房室折返性心动过速时揭示正路下传有异常Q波,结合病史有助心梗的诊断。2v1和v2具有高r波识别能力2.1心梗与右束支阻滞的鉴别心梗合并右束支阻滞不影响心室除极的初始向量,仅使除极向量的后半部分发生改变,心电图可将心梗与右束支阻滞都表现出来,只有后壁心梗并右束支阻滞较难鉴别,因二者的V1、V2均有高R波,要仔细观察T波的改变,心梗时V1、V2导联T波高大,而单纯右束支阻滞时常伴T波倒置。2.2侧壁或侧壁导联上异常q波①额面电轴右偏时多提示右室肥大;②明显的右室肥大时,异常Q波可在侧壁导联上出现,但一般不在下壁导联上出现,而正后壁心梗时,常伴有下壁或侧壁导联上异常Q波。3选择抗混叠置的x射线鉴别正常人V1、V2导联多呈rS波形,而在某些心梗患者,V1、V2导联亦可出现同样波形,故应注意鉴别。前壁心梗时,V1、V2可呈现rS波形,这个r波振幅不一定很小,但占时极短,仅0.01s左右。4壁心梗的诊断意义正常人尤其是肥胖者额面QRS向量环可较为横置并顺转,当电轴小于+30°时,在Ⅲ导联上可出现明显Q波,甚至出现QⅢTⅢ波形。因此,在正确QⅢ或QⅢTⅢ时须十分慎重,但若同时出现下列心电图表现时多应考虑下壁心梗:①在Ⅱ、aVF导联同时出现较显著的Q波,特别是同时伴有倒置T波或QⅢ伴有QⅠ及QaVF但Q波>0.02s者即有诊断意义;②QⅢ伴有急性心梗ST—T改变,其意义更大;③正常QⅢ深吸气后,由于心脏位置趋向垂直,因而Q波变小甚至消失,而不会加深。此外,在预激综合征时,Ⅲ导联亦出现Q波,应防止误诊为下壁心梗。5心梗的q波范围aVL导联的Q波诊断较困难,当心脏位置较垂直,额面QRS波群平均电轴接近+90°时,aVL导联的波形常与aVR导联的波形相近似,可出现倒置的P波、T波及深Q波(超过R波振幅)。此种Q波不足以诊断心梗,但在下列情况下应考虑为梗死Q波:①aVL导联P波正向,QRS呈高R波形,若Q波宽度大于0.04s,且振大小1/2R,或虽未达到上述标准,但伴有急性心梗的ST—T改变者;②在aVL导联出现上述改变的同时,Ⅰ导联亦出现Q波及ST—T改变者,则可肯定为高侧壁心梗。6单次给药后st段抬高和复极综合征急性心梗早期ST段常单纯表现为抬高而无异常Q波,此种情况需与下列情况鉴别:①变异性心绞痛,发作时ST段抬高伴有T波高耸,对应导联ST段下移,心绞痛缓解后ST段迅速回到等电位线,而心梗ST段抬高可以持续几小时至几天;②心室壁瘤:ST段抬高持续时间可达半年以上,同时伴有异常Q波;③早期复极综合征:多见于正常人,在左胸导联上或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上,自J点起ST段抬高,呈凹面向上型伴T波高耸,可持续数年;④急性心包炎:除aVR导联外,多数导联ST段抬高,T波高耸,QRS波群低电压。7大血钾时前脑电t波的特征急性心梗早期T波高耸应与以下情况鉴别:①后壁心梗时V1、V2可出现巨大R波,同时有巨大直立T波;②高血钾时,胸前导联上可见有高尖而狭窄的T波;③左束支阻滞时可见右胸导联的巨大直立T波