原发性醛固酮增多症临床路径

原发性醛固酮增多症临床途径（）一、原发性醛固酮增多症临床途径原则住院流程（一）合用对象：第一诊疗肾上腺肿物（ICD-10,E27.8）、低钾血症（E87.601）和高血压(E10和E15.9)，为明确病因和决定治疗方案。（二）诊疗根据：根据（原发性醛固酮增多症诊疗治疗的专家共识.中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.中华内分泌代谢杂志,），《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）筛核对象：（1）持续性BP＞160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药品，其中涉及利尿剂，BP＞140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药品，BP＜140/90mmHg）；（2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；（3）高血压合并肾上腺意外瘤；（4）早发性高血压家族史或早发（不大于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；（5）原醛症患者中存在高血压的一级亲属；（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。注意事项：1、筛查前准备（1）尽量将血钾纠正至正常范畴；（2）维持正常钠盐摄入；（3）停用对ARR影响较大药品最少4周：涉及醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂，ACEI、ARB、ＣＣＢ及甘草提炼物；（三）选择治疗方案的根据：根据（原发性醛固酮增多症诊疗治疗的专家共识.中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.中华内分泌代谢杂志,），《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.明确病因；2.治疗原则：治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药品的反映。醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，而特醛症及糖皮质激素可克制性原醛症首选药品治疗。分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展快速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。如已有局部转移，应尽量切除原发病灶和转移灶。术后患者必须定时随访。药品治疗患者，需定时复查肾功效、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调节药品剂量。3.调节代谢异常，减少手术风险；（四）临床途径原则住院日为不大于等于21天（五）进入途径原则：1.第一诊疗必须符合肾上腺肿物、低钾血症或高血压疾病编码。2.有严重的高血压、或随着电解质异常等临床体现。3.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊。4.解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血、尿、粪便常规+潜血检查；（2）血肝、肾功效、血脂、电解质、血糖、心肌酶、有关免疫指标；（3）血气分析、甲状腺功效（4）心电图、胸片、腹部B超（5）24小时尿钾、钠定量（6）特殊激素检测及激发实验：血立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮水平尿间羟肾上腺素类似物，尿VMA、24小时尿钾、尿17羟类固醇血间羟肾上腺素类似物，或血儿茶酚胺水平血皮质醇和血ACTH节律水平性激素水平为确保上述激素水平检测的精确性，应尽量重复2-3次大小剂量地塞米松克制实验测定血皮质醇、24小时尿游离皮质醇水平变化（7）确诊实验如生理盐水输注实验、卡托普利实验、口服高钠饮食或氟氢可的松实验。（8）完善肾上腺影像学检查（肾上腺CT平扫及增强-门诊未完毕时），双侧肾上腺形态异常（涉及增生或腺瘤）必要时进一步行双侧肾上腺静脉取血。（七）根据患者病情可选择的检查项目1.肺功效2.胸部CT、垂体MRI、PET扫描、DXA3.除外MEN的检查：甲状旁腺激素（PTH）、降钙素、胃泌素、胰岛素及泌乳素垂体其它有关激素的检查（八）选择用药：1.根据对于肾上腺肿物性质的评定状况决定患者用药方案2.根据并发症有无，进行有关治疗；（九）出院原则：1.病因评定完毕2.若需药品治疗或者术前准备，已明确药品方案3.已存在的并发症和/或合并症得到控制。（十）出院指导：1.介绍住院期间及出院时的各项指标以及并发症、合并症状况。2.解释住院期间和出院时应用药品的名称、剂量、使用方法及疗程。3.明确出院后门诊复查时间、项目。（十一）有无变异及因素分析：1.入院经有关检查诊疗明确后，可根据诊疗转入库欣综合征、嗜铬细胞瘤等临床途径。2.有影响本病治疗效果的合并症，需要进行有关的诊疗和治疗，造成住院时间延长、住院费用增加。3.不能耐受手术的患者，可能需要病灶的放疗和/或化疗，造成住院时间延长、住院费用增加。4.若出现化验成果和临床状况不符合时，需重复检查，造成住院时间延长、住院费用增加。5.若合并MEN，则根据受累腺体的状况决定手术治疗的先后次序，造成住院时间延长、住院费用增加。二、原发性醛固酮增多症临床途径表单合用对象：第一诊疗为肾上腺肿物、低钾血症或高血压患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：21天日期住院第1天住院第2-10天住院第11-19天出院或转科日诊疗工作询问病史及体格检查完毕病历书写完善检查上级医师查房与病情评定初步拟定与否存在严重疾病等不能进行功效评定的状态□监测血压□上级医师查房□复查有关异常检查□ 拟定评定方案□ 观察并统计病情变化□上级医师查房□复查有关异常检查，完善评定方案初步拟定治疗方案根据检查、检查成果考虑与否进入其它途径评定与否含有出院或转科治疗指征完毕出院总结等病历统计告知患者及家眷转科或出院向患者及家眷交代病情预约门诊复诊重点医嘱长久医嘱：护理常规：内科护理级别：一/二级护理普食合并症治疗监护临时医嘱：血、尿、粪便常规+潜血检查肝肾功效、电解质、血脂、心肌酶、糖化血红蛋白、有关免疫指标血气分析、甲状腺功效24小时尿钾、钠胸片、心电图、B超肾上腺CT（平扫+增强+重建）-门诊未完毕者有关合并症的检查长久医嘱：同前临时医嘱：血立卧位RAAS水平尿间羟肾上腺素类似物，或尿VMA（血压高者）、，24小时尿钾、尿17羟类固醇血间羟肾上腺素类似物，或血儿茶酚胺水平血皮质醇和ACTH节律性激素水平□大小剂量地塞米松克制实验测定血皮质醇、24小时尿游离皮质醇水平变化（需要者）长久医嘱：同前临时医嘱：并发症的有关解决□根据病情补充必要治疗出院或转科医嘱:继续患者的基础用药转科手术安排患者出院，并嘱咐患者定时复查护理工作介绍病房