婴幼儿食物过敏诊治建议

近来儿科疾病谱发生变化[1]，过敏性疾病与本身免疫性疾病持续增加，其中过敏性疾病累及约25%的小朋友[2]。发达国家小朋友食物过敏患病率约为3%～6%；美国近十年来食物过敏的小朋友患病率上升了18%[3]；近5年英国小朋友花生过敏患病率增加了1倍[4]。我国现在尚无婴幼儿食物过敏的全国患病率资料。，1999年蓖庆地区报告0～24个月婴幼儿食物过敏的检出率为3.5%～5.1%[5]；后()再次渊查的成果显示婴幼儿食物过敏的检出率为7.0%～9.2%[6]，提示我国小朋友食物过敏患病率可能亦呈上升趋势。即使多数食物过敏可随年纪增加而自愈，但研究显示婴幼儿期食物过敏可能会增

加小朋友后期其它过敏性疾病的发生率[7-8]。为推动我国小朋友食物过敏，特别是婴幼儿食物过敏的防止、诊疗和治疗进展，2月中华医学会儿科学分会小朋友保健学组、《中华儿科杂志》编辑委员会邀请小朋友保健、免疫、消化、呼吸等专、世专家，参考中华医学会儿科学分会免疫学组制订的“婴儿过敏性疾病防止、诊疗和治疗专家共识”[9]，经集体讨论后撰写本建议。本建}义仅就婴幼儿的食物过敏诊疗、治疗提供参考，未涉及食物过敏以外的过敏性疾病。一、定义1.食物不良反映(adverse

reaction

to

food)：由食物或食物添加剂引发的全部临床异常反映，涉及食物过敏、食物不耐受和食物中毒，前两者合称为食物的非毒性反映。2.食物过敏(food

allergy)：免疫机制介导的食物不良反映，即食物蛋白引发的异常或过强的免疫反映，可由IgE或非IgE介导。体现为一疾病群，症状累及皮肤、呼吸、消化、心血管等系统[10]。3.食物不耐受(food

intolerance，FI)：非免疫介导的食物不良反映，涉及机体本身代谢异常(如乳糖酶缺少)或是机体对某些食物内含的药品成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性增高等[11]。二、常见的食物过敏原婴幼儿时期，90%的食物过敏与牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、花生、鱼、虾、坚果类等8种食物有关。花生、坚果类过敏可持续数年，甚至成年后。三、危险因素1.遗传因素：与其它过敏性疾病相似，遗传因素仍然是食物过敏的易患因素。父母或同胞患有花生过敏者，其患病的危险性将上升7倍[12]；若同卵双生子之一患花生过敏，另一子患病风险较正常人群高10倍[13]。因此，特应性疾病(涉及哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏)家族史阳性者(最少一位一级亲属患过敏性疾病)[14-15]和曾发生食物或环境过敏原致敏[16]的小朋友视为高危儿。2.环境因素：剖宫产、过早或过晚引入固体食物[17-19]、过多摄人维生素制剂、烟草烟雾暴露等可能会增加食物过敏的发病风险[20-21]。四、发病机制及临床体现根据免疫机制的不同可将食物过敏分为[22]：①IgE介导(速发型)；②非IgE介导(迟发型)；③IgE/非IgE介导(迟发型)3类(表1)[22]。婴幼儿食物过敏最常受累的器官为皮肤、胃肠道、呼吸道及黏膜，且临床体现常无特异性，故易误诊或漏诊。症状重复出现或常规治疗无效时(如重复不明因素腹泻时)应考虑排除食物过敏。食物过敏的临床体现与免疫机制、受累器官、食物抗原不同有关，轻者仪体现为皮肤、胃肠道症状；重者可出现呼吸循环系统变化，甚至休克、死亡(表1)。表1

食物过敏免疫机制及累及的靶器官[22]免疫机制发生时间累及的器官、系统胃肠道皮肤呼吸系统IgE介导(速发型)a摄入或接触食物后数分钟到2h内出现症状口腔过敏综合征(瘙痒、唇/舌/腭/喉轻度肿胀)；胃肠过敏反映[恶心、腹痛、呕吐(或)和腹泻]荨麻疹(风团、红斑)；血管性水肿鼻结膜炎(流涕、流泪、鼻充血、眶周肿胀瘙痒、打喷嚏)；支气管痉挛(喘鸣、哮喘)IgE/非IgE介导(迟发型)摄入食物后数小时或数天后发生嗜酸性粒细胞增多性食管炎(吞咽障碍、进食困难、呕吐、腹痛)；嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎(恶心、呕吐、腹泻、便秘、体重下降)特应性皮炎(慢性、重复发作性、含有典型分布的瘙痒性皮疹)哮喘非IgE介导(迟发型)摄入食物后数小时或数天后发生直肠炎(多见于1个月内纯母乳喂养婴儿，体现为轻度镜下或肉眼血便)；直肠结肠炎；小肠结肠炎(多见于婴儿，体现为呕吐、腹泻、生长障碍或黑粪症)；谷胶过敏性肠病(婴幼儿体现不明显，可发生脂泻、体重下降、营养素缺少)疱疹样皮炎(皮肤伸侧对称性瘙痒性水疱疹)含铁血黄素从容病(婴幼儿较罕见，体现为复发性肺炎、缺铁性贫血、生长障碍等)注：*IgE介导(速发型)可出现过敏性休克、心律紊乱、眩晕等全身体现现在仅有较明确的有关牛奶过敏临床症状程度划分，判断其它食物过敏临床症状程度时可参考牛奶过敏症状的判断原则。牛奶过敏的临床体现为[23]：1.轻～中度牛奶过敏：含有1种或多个下述症状者：①胃肠道：重复反流、呕吐腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便血、缺铁性贫血；②皮肤：特应性皮炎、唇或眼睑肿胀、血管性水肿、非感染性荨麻疹；③呼吸系统：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④普通状况：持续肠痉挛(每天3h，每七天3次，持续3周以

上)。2.重度牛奶过敏：含有一种或多个下述症状者：①胃肠道：由于腹泻、呕吐或反流造成的生长障碍、拒食、中到大量便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证明的肠病或溃疡性结肠炎；②皮肤：特应性皮炎伴有生长障碍、低蛋白性贫血或铁缺少性贫血；③呼吸系统：伴有呼吸困难的急性喉头水肿或支气管阻塞；④严重过敏反映：涉及过敏性休克。五、诊疗环节现在确认的食物过敏诊疗原则仍限于IgE介导的速发型反映，涉及具体询问病史体检、临床体现、过敏原皮肤点刺实验(skin

prick

test，SPT)、血清食物特异性IgE检测筛查，以及食物回避实验(elimination

diets)与食物激发实验(food

challenges)。食物激发实验为确诊根据。非IgE介导的食物过敏尚无原则的诊疗办法，但仍由食物激发实验确诊。诊疗流程见图1。注：皮肤点刺、开放性食物激发实验均为体内实验，可能诱发出严重过敏反映。应谨慎；当不含有诊疗条件时，需转诊至对应专科或上级医疗单位，以明确诊疗图1

食物过敏诊疗流程

1.病史及体检：(1)病史询问：当疑诊食物过敏时，应特别具体询问、统计有关内容以发现症状与可疑致敏食物的关系，涉及：①某些症状(如眼肿、流泪、皮疹、腹泻等)出现与否与某种食物摄入有关；②可疑食物的摄入量；③摄入可疑食物到出现症状的时间；④其它时间进食相似食物与否出现相似症状；⑤近来一次出现症状的时间；⑥症状出现的频率；⑦有无其它因素影响，如运动；⑧诊治状况，如曾诊疗为什么疾病，治疗效果如何；⑨有无食物污染的可能性等。家长若能提供2周的小朋友饮食日志、有关症状及用药状况，将有助于医生发现可疑食物与症状之间的关系。小朋友饮食日志所获信息是前瞻性的、比较可靠。可靠、具体的临床资料可为进一步诊疗提供根据，但诊疗价值仅为50%[24]。(2)体格检查：食物过敏的症状、体征常无特异性，应注意食物过敏易累及的器官系统，如呼吸系统、消化系统和皮肤的有关体征。2.SPT：为筛查实验。多数研究表明SPT阳性预报对的率＜50%，SPT阴性预报对的率在1岁后的幼儿＞95%，故现在SPT仍被认为是排除IgE介导的食物过敏的较好办法[25]。进行SPT需设阳性对照(组胺液10mg/ml)及阴性对照(生理盐水)。当阳性对照丘疹平均直径≥3mm，阴性对照丘疹平均直径＜3mm时，食物抗原SPT反映的丘疹平均直径较阴性对照大3mm为阳性[25-26]。以0～(++++)表达SPT成果为定性记分，不够客观，可靠性差，已不在临床使用[27]。因SPT为体内实验，故在测试前必须准备急救药品，如苯海拉明、地塞米松、1‰肾上腺素等。对病史中曾有明确高度过敏症状发生者(如过敏性休克)，可考虑进行体外检测(如食物特异性IgE测定)。另外，因婴儿皮肤肥大细胞数量和体内IgE浓度低，SPT阴性预报对的率仅为80%～85%。因此，对病史提示食物过敏，SPT成果＜3mm的婴幼儿(＜18个月者)，或大的红晕而丘疹＜3mm尚不能拟定成果者，均应经激发实验确诊[28]。但SPT阳性、病史中有明确的对特定食物发生严重过敏反映的患儿不适宜进行激发实验[29-30]。对病史中曾有明确高度过敏症状发生者(如过敏性休克)，可考虑进行食物特异性IgE检测。3.食物特异性IgE检测(sIgE)：sIgE检测仍为筛在性实验，临床常以≥0.35kIU/L为阳性界值点。研究显示[31-34]，体外测定血清中sIgE水平能够提供更有效的阳性和阴性预报率；但slgE值＜0.35klU/L时，少数亦可出现过敏反映(即假阴性)[34]。因此，当临床疑诊食物过敏时，即使sPT及sIgE成果阴性，仍应进行食物激发实验。4.食物激发实验：对于临床病史疑诊、SPT或sIgE(+)、经可疑食物回避后症状改善者；病史以胃肠道症状为主，但SPT或sIgE(+)者可经激发实验确诊。食物激发实验是诊疗食物过敏的最可靠的办法，涉及开放性食物激发实验(open

food

challenge，OFC)、单盲食物激发实验(single-blind

placebo—controlled

food

challenge,

SBPCFC)和双盲安慰剂对照食物激发实验(double-blind，placebo-controlled

food

challenge，DBPCFC)，其中DBPCFC为诊疗的“金原则”。3岁下列的小朋友心理因素几乎不会对实验的成果造成影响，因此可用OFC确诊[34-35]。食物激发实验过程可能诱发严重过敏反映，须在有急救设备并有诊疗食物过敏经验的医院进行，认真统计实验过程小朋友的生命体征变化。OFC开始前，需停用一切可影响激发实验成果的药品(如组胺、激素等)1～2周，并回避全部可疑致敏食物2～4周。将可疑致敏食物以不能引发症状的小量加入普通食物中，逐步增量至常量。每次加量前认真观察对应的临床症状，监测生命体征。一旦出现有关临床体现时即停止OFC。院内观察2h无特殊反映者，应指导家长离开医院后继续观察小朋友体现，认真统计症状。可疑食物诱发出症状即为阳性，可确诊为食物过敏。六、干预即使食物过敏常会随年纪增加而出现耐受，但早期的治疗对于改善预后含有重要意义。普通治疗涉及两个部分，一是通过网避致敏食物而制止过敏症状的发生；二是通过药品使已出现的过敏症状得以缓和。食物过敏治疗需要多专业协作，如儿科(监测生长发育等)、营养师、皮肤科、呼吸科、消化科医生参加。若食物过敏症状严重，应及时转诊至有关科室，由专科医生进行治疗。1.饮食治疗：(1)严格回避致敏食物：是现在治疗食物过敏惟一有效的办法。全部引发过敏的食物应从饮食中完全排除，同时选用可确保婴幼儿正常生长发育的其它食物进行替代。为避免长久回避造成小朋友营养不良或过早接触致敏食物，建议每3～6个月重新评定以调节回避性饮食治疗时间[29]。对有过敏性休克家族史、坚果或海产品过敏、曾发生严重过敏症状的小朋友，饮食回避的时间应适宜延长。(2)食物替代品：牛奶是婴儿的营养必需品，对于患有牛奶过敏的婴幼儿，采用恰当的食物替代非常重要。人乳喂养的牛奶过敏婴儿，建议继续人乳喂养，但母亲应回避含牛奶蛋白的食物[15]。由于牛奶回避可能影响母亲的营养素摄入，故哺乳期母亲也应定时进行营养评定[36]。非人乳喂养的牛奶过敏婴儿，可选用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成，是牛奶过敏婴儿的抱负食物替代品。深度水解蛋白配方是将牛乳蛋白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、三肽和少量游离氨基酸的终产物，大大减少了过敏原独特型表位的空间构象和序列，从而明显减少抗原性。因深度水解蛋白配方口感较氨基酸配方好，且＞90%的患儿可耐受[37]，故中度食物过敏考虑首选深度水解蛋白配方。若患儿不能耐受深度水解蛋白配方或为重度牛奶过敏、或多食物过敏时，应采用氨基酸配方进行治疗[23,38-39]。过敏症状严重、非IgE介导的食物蛋白肠病等伴生长障碍者建议首选氨基酸配方(要素饮食)[40]。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反映和营养成分局限性，普通不建议选用豆蛋白配方进行治疗；经济确有困难且无豆蛋白过敏的≥6月龄婴幼儿可选用豆蛋白配方进行替代治疗[40]。不建议采用羊奶或其它动物乳进行替代治疗[15]。单一的鸡蛋、大豆、花生、坚果及海产品过敏者，因其并非婴幼儿营养素的重要来源，营养成分可由其它食物提供，故回避不会影响婴幼儿营养状况。对多食物过敏的幼儿，可选用低过敏原饮食配方，如谷类、羊肉、黄瓜、菜花、梨、香蕉、菜籽油等，仪以盐及糖作为调味品；同时应亲密观察摄食后的反映，以减少罕见食物过敏的发生。饮食回避治疗过程中应由儿科医师、营养师共同监测患儿的体格生长及营养状况，制订一组不含或仅含极少致敏原的饮食方案。建议给小朋友建立救助卡片，涉及过敏食物、解决办法、联系人等信息，供发生紧急状况使用。教育家长阅读商品的饮食成分表，避免购置含致敏食物成分的食品。2.药品治疗：发生过敏性休克时需它即按常规解决。严重的过敏症状可短期采用药品缓和，如抗组胺药、肥大细胞稳定剂、糖皮质激素等(详见“婴儿过敏性疾病防止、诊疗和治疗专家共识[9])。七、预后80%～85%的牛奶、鸡蛋过敏小朋友3岁时可获得免疫耐受；花生、鱼、大豆、坚果过敏持续时间较长；多食物过敏不易获得免疫耐受或获得耐受需要的时间延长。八、防止即使过敏性疾病家族史是小朋友发生食物过敏的高危因素，但研究显示＞50%的食物过敏小朋友并无明确家族过敏史[41-43]。因此，近年来部分发达国家将小朋友人群均作为防止对象。参考多国婴儿食物过敏的诊疗常规和我国国情，我国婴儿食物过敏防止对象宦为高危婴幼儿。早期发现高危儿、早期干预，避免或减