人工血管动静脉内瘘的超声评估

人工血管动静脉内瘘的超声评估人工血管动静脉内瘘（AVG）比自体动静脉内瘘更容易出现狭窄和血栓事件，因此更有必要进行随访，随访内容与AVF相似，超声检查是其中非常重要的部分。一、评估的频度、范围和内容与AVF相似，AVG也是一种从心脏搏出、最终流回心脏的环路，评估也应当尽可能全面覆盖环路的各个部分。上肢AVG超声详细评估的范围应包括AVG的流入动脉、动脉吻合口、人工血管、静脉吻合口、流出静脉，包括上肢超声可探及的所有主要部位。中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)建议每个月进行AVG的超声评估，能做到这个频度当然是最佳的，实际工作中，为了节约医疗成本以及便利患者，可考虑酌情适当增加评估间隔。本人经验，AVG建立后1月时作第一次超声评估，随后一般每3-6个月评估一次，可以考虑个体化的随访间隔，主要依据患者AVG当下的情况以及既往发生事件的情况来制定下一次随访的时间，如果AVG情况良好（比如狭窄不明显或轻微、血流量充足）可适当再延长时间间隔（比如4-6个月），如果情况不佳可缩短间隔（比如1-2个月）。AVG超声评估的内容主要包括AVG的形态学和血流动力学，前者主要包括血管的走行、管径等方面，后者主要包括阻力指数、血流量等方面。二、动脉的评估1.扫查范围AVG动脉评估的范围与AVF相似，一般从腋动脉或者肱动脉上段开始直到动脉吻合口。如果远端肢体存在缺血征象，应对吻合口远端的动脉进行评估。如果是简易评估，至少应当对动脉吻合口附近的近端动脉进行评估。2.扫查方法与AVF相似，扫查从近心侧开始向远心侧扫查，即顺血流方向扫查，纵切面和横切面结合，进行多角度观察，二维与彩色多普勒结合。3.内径的测量与AVF相似，应当先动脉的整体进行观察后再选取一定部位进行测量。如果AVG的供血动脉为肱动脉，则选取动脉吻合口近心端的肱动脉进行测量，如果供血动脉为桡动脉或尺动脉，则需要测量动脉吻合口近心端附近的桡动脉或尺动脉的内径，同时最好也测量肱动脉内径。动脉内径4.动脉壁的评估AVG动脉壁的评估内容和方法与AVF相似。5.血流动力学评估可利用脉冲多普勒(PW)评估动脉吻合口近心端动脉的PSV、RI和血流量，其血流量与AVG的自然血流量相近。6.狭窄的识别和评估AVG动脉狭窄的识别和评估方法与AVF相似。三、动脉吻合口的评估AVG动脉吻合口就是人工血管端口与动脉缝合的部位，由于人工血管壁在超声上一般呈“明-暗-明”三层结构，较容易识别，且人工血管不会发育，其与动脉形成的端侧吻合口形态较为稳定，在超声上较容易识别。动脉吻合口内径-人工血管切面动脉吻合口内径-动脉切面识别动脉吻合口时，可采取动脉纵切面，使吻合口附近的近心端动脉和远心端动脉基本处于同一个平面内时，调整切面寻找动脉前壁的缺口以及与之吻合的人工血管端，这就是吻合口部位，找到这个缺口的最大处进行测量，将其作为动脉吻合口的内径。也可采取人工血管为主的纵切面，可观察到人工血管与动脉接合的部位进行测量。在测量前需要进行彩色血流检查以观察实际吻合口的大小，有时由于低回声的内膜增生，二维测量时未能识别，测量的吻合口内径会大于实际口径。四、人工血管段评估1、人工血管的识别人工血管的识别是基于对人工血管壁的识别，完整的人工血管壁在超声下呈现“明-暗-明”三层结构，对于含有硅胶夹层的即穿型人工血管，这三层结构更加明显。2.人工血管壁的评估人工血管壁的评估主要包括人工血管壁的完整性、管壁的厚度、管壁塌陷度。（1）完整性：主要与穿刺有关，穿刺较多的部位人工血管壁的三层结构会变得不清楚，反复区域穿刺后人工血管壁会出现缺损，严重者会出现假性血管瘤，表现为局部具有搏动感的瘤样隆起，瘤体外侧仅为皮下组织，无人工血管壁结构，彩色多普勒可见内部血流信号，有时伴附壁血栓形成。对于假性血管瘤应测量血管破口的大小以、瘤体的直径以及皮下组织的厚度。（2）管壁厚度：人工血管本体的厚度一般是恒定的，所谓壁发生增厚，主要是人工血管内壁附着的“内膜”增厚，人工血管壁内壁上附着的膜样结构并非真正的内膜，缺乏完整的内皮细胞层附着，可称之为“假内膜”。假内膜会出现增厚，尤其是在穿刺部位，偶尔非穿刺部位也会出现。在动、静脉吻合口部位，血管真性内膜会沿人工血管长入数毫米到一厘米左右的距离，过度增生也会出现管壁增厚。内膜或假内膜增生表现为人工血管壁上附着中、低回声信号，以前壁多见，形态可均质呈膜状，也可不规则，发生钙化时回声增强，相应管腔减小。对于增厚的管壁，应当测量内膜或假内膜的厚度以及范围，有时内膜或假内膜的回声较低，应调整增益或结合彩色多普勒仔细观察。人工血管“假内膜”增生（3）管壁塌陷度：人工血管壁有一定的支撑力，在血管充盈的状况下，管腔截面通常近似圆形。在一些因素的影响下，人工血管壁也会出现塌陷，表现为管壁内凹，管腔变小。一些可能的因素包括周围组织的挛缩、外来的压迫、反复穿刺导致人工血管薄弱等。超声下表现为人工血管壁不同程度和范围的内陷，以前壁内陷常见。人工血管壁塌陷（4）管壁夹层：对于管壁由多层材料粘合而成的人工血管（比如带硅胶层的即穿型人工血管），在一定条件下各层材料之间可能出现分层，表现为管壁结构出现解离，管壁内出现低回声或中等回声的夹层结构，其中可为血液或血凝块，管壁的管腔面内凸，管腔面积减小。3.管腔的评估人工血管管腔的评估是建立在管壁评估的基础上。（1）正常管腔内径：在不太穿刺的人工血管段选择管壁光整、假内膜增生不明显的部位进行内径测量，测量方法与自体血管相似，需注意应选取人工血管内壁部位。一般而言，直径6mm的PTFE人工血管植入体内后，内径会略低于6mm，这可能与PTFE在体内吸收液体发生膨胀有关，本人经验，对于6mm均一口径的人工血管而言，植入机体后实际内径在5.0mm以上可以认为基本是正常的。对于锥形的人工血管，还需测量动脉吻合口附近这一段锥形部位的内径。人工血管内径（2）狭窄的检出和测量：管壁增厚、塌陷均可导致管腔减小而形成狭窄。应当结合二维和彩色多普勒进行狭窄的检出。二维也需结合纵、横切面，因为有时候假内膜增生是在侧壁上。使用合适标尺的彩色多普勒可以较快速的筛查狭窄，如果发现管腔内局部彩色信号充盈缺损、彩色流体变细、出现高亮度信号、彩色反转的信号或者五彩相嵌的湍流信号，均可能提示狭窄的存在，然后再进行二维的观察，这是本人常用的扫查模式。狭窄的认定一般以2.5mm为界值（参考《2011updateJSDTGuidelinesofVascularAccessConstructionandRepairforChronicHemodialysis》），但低于3mm的内径有时也可能需要处理，尤其是在穿刺部位，这些部位的狭窄随着反复穿刺和按压止血可能在短时间内进展。狭窄的测量需包括狭窄的内径、长度以及局部内膜或假内膜的厚度。狭窄部位的描述可以为在那一侧人工血管（动脉侧或静脉侧、桡侧或尺侧）上、距离动脉或静脉吻合口多少距离。（3)人工血管-自体静脉瘘形成：这是AVG少见的并发症，形成的主要机制是在透析穿刺时穿刺针贯穿了相邻的自体静脉和人工血管，拔针后两者之间的破口不能闭合，形成瘘道。五.静脉吻合口的评估AVG静脉吻合口就是人工血管端口与自体静脉缝合的部位，通常是一个与人工血管呈一定角度的楔形平面。吻合平面及两侧的血管可共同称之为静脉吻合口区域。吻合口的大小：吻合口大小如果能用面积来表示当然是最准确的，但实际工作中并不方便，最常用的还是测量吻合口的长径，测量方法为纵切面显示静脉吻合口的人工血管部分，显示人工血管吻合时修剪楔形面的近角和远角，找到这两点的最大距离进行测量，即为吻合口长径。静脉吻合口长径2.人工血管-自体静脉接合部大小：人工血管楔形面远角是人工血管和自体静脉连接的移行部位，是人工血管内血流流入静脉流出道的“闸口”部位，也是狭窄较容易发生的部位，所以可以考虑对这个部位的静脉内径进行关注和测量。“结合部”内径（黄虚线）3.吻合口区域人工血管内径：该部位的人工血管可能会有静脉内膜长入，需注意其管腔大小，应结合彩色多普勒观察。六、静脉流出道的评估静脉流出道是AVG容易出现狭窄的部位，是评估的重点。评估的范围静脉流出道指的是AVG静脉吻合口后直到右心房之间的所有静脉，超声应尽可能评估上肢可及的部分，根据吻合静脉的不同有所差别，对于贵要静脉或肱静脉为流出道的要评估到腋静脉，对于头静脉为流出道的需要评估到头静脉弓。有条件可评估部分锁骨下静脉。对于吻合口远心端的静脉有时也需要评估，尤其是管径较粗、侧枝回流较丰富时。2、流出道的走行与人工血管连接的静脉并非都是单一的，有时存在多个流出道，这有助于降低回流阻力，比如吻合在肘部静脉的AVG，可能有头静脉、肘正中静脉、穿静脉多个流出道。即使吻合在单一静脉上，静脉流出道主干可能通过侧枝与其他静脉相通，比如上臂贵要静脉与肱静脉有侧枝相通。不要忽视吻合口远心端的静脉，有时它存在着向心回流的侧支。横切面扫查有助于发现这些走行的存在。3、正常管径的测量静脉流出道的内径并非完全均一，可选取较普遍的、有代表性的一个或多个部位进行测量，从而在一定程度上反映静脉流出道的大小。对于一些特殊部位（比如头静脉弓）也需要进行测量。流出道正常内径4、狭窄的检出和测量狭窄的检出和测量方法与AVF相似，需要结合二维和彩色多普勒进行多切面扫查，PSVR也有助于狭窄的诊断。当上肢可扫查段静脉内存在高压表现时，比如扩张明显但不易压瘪、阻力指数较高而流速较低，应怀疑更近心端的静脉流出道存在问题，应考虑进行DSA或CTA检查。静脉流出道主干内径小于周围正常血管的50%且有临床症状可考虑为狭窄，绝对内径常小于2.5mm（参考《2011updateJSDTGuidelinesofVascularAccessConstructionandRepairforChronicHemodialysis》）。有的严重狭窄可能发展为慢性完全闭塞病变（CTO），尤其是失于随访患者。的对于狭窄需要描述部位，描述的方法可以参考AVF，可以以静脉吻合口为参照，确定狭窄与其之间的距离，另外需描述狭窄的内径、长度以及血管壁厚度。5.流出道静脉的血流阻力评估静脉流出道的血流阻力主要是为了发现更加下游或者更靠近中心静脉部位的狭窄，因为这些部位不易被超声直接评估。评估时可注意静脉流出道的扩张度、是否易被探头压瘪以及阻力指数。提示可能存在下游静脉狭窄的征象：静脉扩张明显且搏动感强、不易被探头压瘪，阻力指数升高。静脉流出道阻力指数目前尚无明确的正常范围，根据本人经验，如果其在动态观察中明显升高，对下游狭窄有一定的提示意义。七、AVG内瘘血流量的评估AVG血流量评估的意义和方法与AVF相似。测量的位点可以在吻合口近心端的肢体主干动脉，上肢主要为肱动脉；也可以在人工血管