放射性肺损伤的预防和治疗

放射性肺损伤的预防和治疗肿瘤医院放疗科13亿个肺泡50-100平方米表面积主要为II型细胞，但仅4%肺泡表面积21、胸部放疗增多肺癌发病率在上升纵隔淋巴瘤、纵隔肿瘤、乳腺癌、食管癌和胸壁肿瘤等需要放疗2、治疗改变放化疗可改善疗效，是细胞毒性治疗适形放射治疗剂量增加，疗效，增敏剂、保护剂和生物制剂应用31、5Gy就可出现肺损伤改变2、颠覆了肺20Gy才产生病理性改变3、分子生物学的改变，2Gy即产生4、多种治疗的综合治疗，使肺损伤复杂化5、分子生物学的了解4TCPNTCP曲线5放射性肺损伤的病程

1、不可避免性：肺组织具备急性和慢性组织

急性期：更新快的组织，更新慢者不明显慢性期：更新慢者常见，放射后3-6月出现2、复杂性：靶细胞多、损伤差异大

肺损伤复杂化3、长期性：损伤与修复是一长期过程

治疗只是度过急性期

6肺损伤：放射性肺炎和肺纤维化放射性肺炎：肺泡渗出、肺泡壁充血水肿、炎性细胞渗出、巨噬细胞间质浸润以及肺泡膜破坏（肺泡和末梢支气管塌）可分为症状性和非症状性放射性肺炎肺纤维化：肺泡壁或肺间质出现不同程度的纤维化，肺泡、毛细血管结构消失，导致肺通气功能消失不同程度影响肺功能，甚至导致病人死亡急性放射性肺炎：死亡率在10%以上7ABCDEGHIFHE染色观察肺纤维化Masson染色观察CollagenTGF-

免疫组化8

分子生物学角度的放射性肺炎一、放射性损伤敏感性受宿主基因支配二、细胞因子起启动、调节和放大作用9放疗后损伤过程示意图RTROSRNSDNAdamageI---IIBarrierlossHypoxia10放疗后与放射损伤相关因子11分子生物学角度的放射性肺炎三.放疗反应是主动免疫反应所致，受野内外的免疫细胞影响可扩到照射区的低剂量但不包括只发生在其它部位肺炎四、晚期肺毒性可被抗细胞毒性因子、抑制剂或受体阻断剂缓和、逆转或被预防12

RTOG急性放射性肺炎分级标准0级：正常无症状，或仅有放射性改变。1级：轻中度干咳，用力活动时有呼吸困难。2级：持续咳嗽，需麻醉类镇咳药，轻活动有气短。3级：咳嗽重，需要用激素治疗，休息时气短。4级：肺功能不全，持续吸氧。5级：致命13肺功能评分0级：正常活动时，象正常人。1级：步行或爬二层楼梯有气短。2级：气短重，步行赶不上正常人。3级：行走时有气短，不能坚持正常工作。4级：日常活动时有气短。14表3、放射性肺炎发生情况

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化疗药物致肺损伤的作用机理

1、对肺泡细胞、内皮细胞等细胞产生毒性作用2、扩大放射性损伤3、使细胞为超免状态4、启动自动免疫系统16

临床表现

咳嗽咳痰：干咳或少量白痰

伴感染明显时有黄痰，少数有血丝痰发热：可有可无。气短：依放射性肺炎的程度而定

其次自身肺功能肺部体征：呼吸粗或少许干湿罗音

如果伴有明显感染，则罗音多。

17其它血象：WBC：正常，否则合并严重感染分类：一般在80%以内或稍高，否则合并感染有少数有痰血丝少量胸水多有感冒症状或病史18症状与体征分布1920

影像学改变

胸片：一般症状两周左右出现改变，与射野大小相关

CT扫描：敏感，早期诊断

能了解放射性肺炎发展的期别

有利于早治与治疗方案选择了解预后

如果正常，应在7-10天后重复进行CT

扫描。21放射性肺炎的影象学分期1、渗出期：淋巴性渗出为主，射野内斑片状改变，或毛玻璃样，持续时间短（2周左右），治疗效果好2、混合实变：渗出与纤维化共存，斑片状较低密度与部分肺条索纤维

判断其程度，对治疗效果有帮助

渗出为主效果好3、实变期：野内或野外大片纤维化实变，不能激素治疗

222324

诊断1、诱因：感冒等2、症状重，体征轻3、X片：与射野相关，CT可用于早诊4、生物学指标：TGF-

等5、WBC正常及分类稍高6、排除其它肺炎25诊断放射性肺炎分级肺功能分级判断激素使用是否合并感染是否有合并症及程度2627放射性肺炎病例

肿瘤放疗敏感性与放射性肺炎28病例报告：10641332012-6至2012-7：外院方案化疗2周期，化疗后面颈部水肿及咳嗽较前好转，疗效评价为PR。2012-8至2012-10：外院CE再化疗2周期后加重2012-10-12我院CT示：右肺肿块及纵隔淋巴结较前增大，考虑进展，拟行放疗收入我科。常规设计放疗计划范围PTV：CTV三维外放0.3cm；sIMRT计划：95%PTV50Gy/2.5Gy/20f29放射性肺炎症状变化1、2012-11-18放疗13次（32.5Gy），发热，最高38.8摄氏度，暂停放疗抗炎治疗后，发热无改善复查CT示：双肺纹理厚，右肺新发小斑片影2、2012-11-30放疗17次（42.5Gy），经泰能抗炎治疗后，仍间断发热，复查CT示：右肺斑片影同前，新出现散在斑片影，以双下肺为著。考虑放射性肺炎，停放2012-11-23经利复兴和舒普深疗，抗生素+地塞米松抗炎治疗2012-12-6激素治疗1周复查CT示：双肺斑片影减少。经验：化疗致敏、影响改变滞后30原发及转移淋巴结治疗反应31肺部炎症影响学变化

（放疗前-放疗32.G5y（发热6天）-发热2周-激素治疗后）32断层剂量分布33肺部炎症影响学变化

（放疗前-放疗32.5Gy（发热6天）-发热2周-激素治疗后）3442.5Gy的DVH35病例报告:1060111男性，

“食管癌探查术后”入院。简要现病史：

2012-9-5外院左开胸探查术：术中见胸下段食管肿物大小约6.5*5.0*4.0cm，侵及胸主动脉、奇静脉、心包，肿瘤周围组织水肿严重

2012-9-19我院胸部CT示：食管肿物侵透纤维膜，与左心房、左下肺静脉、胸主动脉关系密切，纵隔

右侧气管食管沟多发转移淋巴结。分期T4N1M0Ⅲ期。常规sIMRT，处方剂量：60Gy/2Gy/30f36放射性肺炎病变过程放疗21次（42Gy）晚上低热，刺激性咳嗽加重，伴有轻度呼吸困难复查CT示：左肺散在斑片及索条影较前略增多，倾向炎性改变，停放疗，舒普深抗菌消炎7日。2012-11-13近一周持续晚上发热，最高温38.4摄氏度，复查CT：左肺斑片、条索影较前增多；左侧胸腔积液较前增多。考虑放射性肺炎，给予抗生素+地塞米松抗菌消炎处理，症状稍缓解。根据SWOG放射性肺损伤分级标准评为2级。37肺部炎症影响学变化

（放疗前-放疗42Gy（低热）-发热一周-激素治疗后）38断层剂量分布39影响学变化

（放疗前-放疗42Gy（低热）-发热一周-激素治疗后）40断层剂量分布41影响学变化

（放疗前-放疗42Gy（低热）-发热一周-激素治疗后）42断层剂量分布43影响学变化

（放疗前-放疗42Gy（低热）-发热一周-激素治疗后）44断层剂量分布4542Gy的DVH46说明说明：个体存在基因敏感性，也反应到肿瘤细胞上。肿瘤细胞部分基因改变47影响放射性肺炎发生的因素

自身的敏感性年龄、性别、吸烟、肿瘤位置、肺质量肺照射体积、正常组织损伤可能性模型合并症48DVH值与放射性肺炎的关系(Graham)49DVH的应用价值1、Graham等推荐在肺癌的临床3D-CRT中，若V20＜25％，肺炎的危险性很小，可以提高剂量并比较放心地实施。2、当V20大于25％小于35％时需要修正计划，降低V20。3、如V20＞35%

40％，应放弃治疗计划，否则易导致严重的肺损伤，因所有的致命性肺炎均发生在V20≥35％者。

50DVH的应用价值DVH：一定体积照射的剂量（V20），非有肺效体积、肺平均照射剂量。目前，较通用：30%的V20，MLD20Gy和10%NTCP，其预期值达50-70%，与85-89%51DVH的应用价值Gopal等将一氧化碳弥散功能（DLCO）与DVH参数1、DLCO的变化与肺局部所受剂量明显相关剂量＜10Gy时，DLCO丧失0%10-20Gy的肺DLCO丧失72%，＞20Gy的肺DLCO丧失90%，当正常肺接受＞13Gy的照射，DLCO下降很快，2、小体积的肺高剂量的照射要优于大体积的肺低剂量照射即所谓的alittletoalotvs.alottoalittle52同步放化疗被广泛接受，均为细胞毒性治疗

化疗药物本身引起肺损伤，协同作用（损伤）

回忆性肺损伤导致肺耐受下降：

接受50Gy的潜在治愈肿瘤的剂量时，并不一定产生严重并发症，但合用化疗时，在可耐受的30-50Gy剂量将产生严重的肺损伤。53

表9、RTOG肺癌放化疗随机分组结果

54影响放射性肺炎预后的其它因素1、合并治疗：生物治疗、化疗等2、肿瘤位置3、肿瘤大小4、总剂量：美国的随机分组60和74Gy

结果：生存差，并发症重55

治疗1、足量、足疗程的激素治疗。足量：

足疗程：大剂量激素治疗，而后缓减量。2、合用抗菌素，为抗炎与预防感染。3、其他治疗。56

激素治疗经验1、激素剂量:最低有效剂量，先地塞米松5，或10mg2、激素时间：至少3周以上3、中小剂量开始，3-4天后调整至最佳剂量4、缓慢减药，2-3天减一片或半片，如果稍有反复，恢复前一次剂量或稍增加，再缓减5、地塞米松优于其它，尽管副作用大57585960放射性肺炎的预防61尽力少照射不必要照射的肺组织1、尽量避免全肺门照射2、治疗中，尽可能调整照射计划3、同步放化疗可增加肺毒性4、评价疗前肺功能，特别是半年或以上时5、最好的预防是尽力减少不必要的照射62尽量避免全肺门照射63NSCLC术后局部复发模式64NSCLC术后局部复发模式65调整照射计划66调整照射计划67调整照射计划68其他1、DVH仅是一重要参考指标2、个体敏感性差异3、肿瘤敏感易有放射性肺炎4、治疗的彻底性：剂量、时间5、合并化疗6、是否合并糖尿病和基础肺功能6970同步放化疗可增加肺毒性1、同步放化疗毒性约为序贯性的2-3倍2、EP方案优于其它方案3、放疗剂量一般为60Gy71

Ward等在大鼠进行了激素治疗放射性肺炎的研究1、放疗中IV用激素：消除间质水肿，延迟肺泡炎发生，减少肺泡内蛋白渗出，但不减少实变和纤维化。2、隔日3-4周：抑制蛋白高峰、减少炎性反应和抑制成纤维细胞，但纤维化相同。3、3次/周3-8周：其结果与以上相同。72

总结放射性肺炎多发生于放疗后13月一般有诱因：感冒后照射体积比