成人术后谵妄防治的专家共识2020

成人术后谵妄防治的专家共识（2020）谵妄

谵妄是一种急性发作且病程短暂的脑功能障碍，其特点是注意力障碍、意识水平紊乱和认知功能改变，并有明显的波动性。

术后谵妄（postoperativedelirium，POD）是指患者在经历外科手术后1周内出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24h～72h以内。

由于谵妄患者多表现为嗜睡、沉默不语等的“低活动型”症状，常为临床忽视。在ICU中约35%的谵妄患者被漏诊或误诊，多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。但术后谵妄的发生伴随患者预后不良。一、术后谵妄流行病学和危害1：推荐意见谵妄是外科术后常见并发症，多见于老年患者、大手术后，其发生常伴随患者预后不良。建议对医护人员进行培训以提高对谵妄的认识。术后发生谵妄的因素有：患者人群：常见于老年患者，特别是手术前已有神经、精神合并症的老年患者。手术类型：小手术和日间手术后谵妄发生率较低，大手术后发生率较高。有创手术术后谵妄发生率高于介入手术。手术时机（急诊或择期）：急诊手术高于择期手术。谵妄评估工具、病房在医院内位置等。不同报告的发生率差异很大，如心脏手术后谵妄发生率为6%~46%10，血管手术后为5%~39%11，胃肠道手术后为8%~54%12，关节置换手术后为5%~14%13。术后谵妄对患者早期和远期预后都有不良影响。研究显示谵妄患者术后并发症发生风险增加2~3倍、围术期死亡风险增加2~3倍，且住院时间延长和住院期间医疗费用增加。长期随访研究结果显示谵妄患者术后远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低、远期死亡率增加。常见促发因素：药物：苯二氮卓类、抗胆碱能、手术种类：心血管手术、矫形手术、长时间体外循环ICU环境：术中因素：术中麻醉深度、术中血压波动较大术后并发症：并发症越多越重，发生谵妄的风险越大术后睡眠障碍：表现为睡眠剥夺、睡眠破碎、睡眠节律紊乱、睡眠结构紊乱等常见易感因素：老年：>65岁谵妄发生率明显增加，随年龄增长而增加认知功能损害或储备减少：术前存在认知功能改变（如

痴呆、抑郁等)生理功能储备减少：术前存在自主活动受限、活动耐量

降低或存在视觉、听觉损害的老年患者.摄入减少：术前存在脱水、电解质紊乱、严重低蛋白血症并存疾病：既往脑卒中史、创伤、骨折、睡眠紊乱等药物：术前应用影响精神活动的药物以及酗酒二、术后谵妄的危险因素2：推荐意见谵妄是在多种危险因素共同作用下发生的脑功能障碍。关注谵妄危险因素有助于尽早识别高危患者，及时给予预防和干预措施。术后谵妄可分为三种类型高活动型（约占25%）：有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状低活动型（约占50%）：主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离混合型（约占25%）常见临床表现：注意力障碍：对各种刺激的警觉性及指向性下降意识水平紊乱：对周围环境认识的清晰度下降、昏迷广泛的认知功能障碍：知觉障碍、思维障碍、记忆障碍睡眠-觉醒周期障碍：白天昏昏欲睡，夜间失眠神经运动异常：情绪失控：间断出现恐惧、妄想、抑郁、躁动、淡漠等三、临床表现3：推荐意见谵妄以注意力障碍、意识水平紊乱、认知功能障碍为主要临床表现，有起病急、病程波动的特点。谵妄常表现为低活动型，漏诊和误诊率较高。目前临床常用且适合非精神专业人员使用的谵妄诊断工具主要包括以下几种：意识模糊评估法（CAM）：①急性波动性病程；②注意力障碍；③思维紊乱；④意识水平改变。同时具备①和②，以及具备③或④其中一项即可诊断谵妄。ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）：适合因气管插管和镇静不能进行语言交流患者。3分钟谵妄诊断量表（3D-CAM）：是对CAM量表的进一步优化。该量表包含22个问题条目，平均评估时间约为3分钟。护理谵妄评分表（Nu-DESC）：5项临床特征：定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神-运动性迟缓。术后谵妄分型精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-V）诊断标准是谵妄诊断的金标准。适合精神专业人员应用四、诊断与鉴别诊断--诊断4：推荐意见建议采用经过中国人群验证的评估量表进行评估。痴呆：是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，也是谵妄首要的危险因素，超过2/3的痴呆患者发生过谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄的症状会出现波动变化，即时轻时重；而痴呆则为持续的认知功能障碍，甚至可逐渐加重。四、诊断与鉴别诊断--鉴别诊断5：推荐意见鉴别诊断有助于提高谵妄诊断准确性，必要时可邀请相关专业人员进行会诊。术后谵妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：术后认知功能障碍（POCD）：是指患者在术后30天至术后1年期间存在的认知功能损伤，术后1年以上认知功能损伤的诊断则和普通人群中的标准一致。POCD的诊断需要借助神经精神心理量表。POCD与谵妄的不同体现在POCD患者不存在意识水平紊乱且病程较长。其它：术后谵妄还需要与其它一些中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部MRI或CT检查等可鉴别。术前认知功能损害--专门的护理团队进行定期交流及认知功能训练，帮助患者正确感知周围环境，降低谵妄的发生。术前积极治疗并存疾病，如抗感染、纠正代谢紊乱及改善睡眠障碍对预防谵妄有重要意义。例如：术前生理功能储备降低的老年患者（如活动受限、视听觉损害及衰弱）--功能训练及使用眼镜和助听设备

术前营养不良的患者--可适当补充营养（如维生素D、蛋白质）改善营养状态。术前应尽量避免使用抗胆碱能药及苯二氮卓类镇静催眠类等易诱发谵妄发生的药物。手术前对高风险患者应当与患者家属充分沟通，争取他们的积极配合，更好地预防与治疗高风险患者的术后谵妄。手术前应当必须评估患者日常用药，应当停止或更换具有抗胆碱能作用的药物，如异丙嗪、三环类抗抑郁药或泌尿科解痉挛药坦索罗辛（哈乐），以及苯二氮卓类睡眠诱导药物药物。五、预防--术前准备6：推荐意见对于高危患者，积极纠正易感因素、提高生理功能储备并避免可能的诱发因素可以降低谵妄发生风险。麻醉方法选择：（1）区域阻滞与全身麻醉两种麻醉方法对术后谵妄的影响无统计学差异。下肢手术患者采用区域阻滞麻醉伴随术后谵妄风险降低。（2）浅镇静与深镇静术前无合并疾病的患者人群中，浅镇静可降低术后谵妄风险。手术方式选择：术后谵妄的风险与手术创伤应激的程度相关。选择创伤小的手术方式（如腔镜手术、介入手术等）有助于减少术后谵妄的发生。五、预防--术中管理7：推荐意见对于高危患者，微创手术有助于减少谵妄发生。目前尚无充分证据说明区域阻滞麻醉与全身麻醉何种方式更优。对于在区域阻滞麻醉下接受手术且需要镇静的患者，建议给予浅镇静。五、预防--术中管理8：推荐意见在吸入麻醉与静脉麻醉的选择方面，目前尚无推荐意见。围术期使用右美托咪定可以降低谵妄发生风险。静脉麻醉与吸入麻醉：

静脉麻醉可能降低POCD风险，减少POCD发生率。右美托咪定：

具有镇静与镇痛作用，多项研究显示围术期预防性给予右美托咪定可降低术后谵妄风险和减少谵妄持续时间。氯胺酮：具有催眠和镇痛特性，其对认知功能的影响仍存在争议。不能降低发生术后谵妄的风险，但可降低POCD风险。会增加幻觉、噩梦等不良事件麻醉药物的选择：

（1）麻醉深度基于EEG的麻醉深度监测下管理全身麻醉能降低术后谵妄发生率。（2）脑氧饱和度基于近红外脑氧饱和度监测的循环管理可减少心脏手术后POCD和谵妄的发生；但对非心脏手术患者未见明显预防效果。（3）血糖有研究显示术中高血糖是老年患者谵妄的独立危险因素，但是一项随机对照研究显示术中严格控制血糖（4.4~6.1mmol/L）会轻度增加谵妄发生率。（4）体温低体温（核心温度<35.0°C）和高热（核心温度>40.5°C）均会导致脑功能障碍、谵妄、甚至昏迷。（5）血压术中低血压或血压高于脑血流自身调节范围可能导致术后谵妄发生风险增加；术中血压波动也是术后谵妄的预测因素。术中合理的血压管理可能有助于减少术后谵妄的发生，仍有待研究证实。五、预防--术中管理9：推荐意见建议加强术中监测管理，全身麻醉期间应避免麻醉过深，术中应避免血压、血糖大幅波动，避免低体温或体温过高；高危患者可考虑在脑氧饱和度监测下维持循环。

医院老年生命计划（HospitalElderLifeProgram,HELP）方案核心是识别患者的谵妄风险，并个体化设计干预方案，包括帮助患者重新定向、改善试视听和认知功能、早期活动、鼓励进食和非药物改善睡眠周期等，可显著降低谵妄发生率。

ICU患者ABCDEF集束化策略【A（疼痛评估、预防及管理）+B（每日唤醒+呼吸同步训练）+C（镇静选择）+D（谵妄监测与管理）+E（早期活动和环境管理）+F（家庭成员参与））】可改善患者预后，包括降低谵妄发生率，降低机械通气率，减少住院时间及降低死亡率。五、预防--术后管理（非药物预防措施）10：推荐意见所有患者都应给予非药物措施预防谵妄。多因素干预研究中的非药物干预措施五、预防--术后管理（术后镇痛）11：推荐意见推荐在神经阻滞基础上给予多模式镇痛，以改善镇痛效果、降低谵妄发生率。区域阻滞：

区域阻滞镇痛可能降低谵妄发生率。阿片类药物：

阿片类药物是最常用的镇痛药物，但研究表明大剂量阿片类药物伴随谵妄风险增加，而疼痛同样也增加谵妄风险，故高危患者应做好疼痛管理同时尽量减少阿片类药物的使用。哌替啶可增加谵妄的发生，因此应避免使用哌替啶。辅助镇痛药物：

加巴喷丁（及其同类药普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛效果并减少阿片类药物的用量。

研究表明采用对乙酰氨基酚、氟比洛芬酯、帕瑞昔布进行术后多模式镇痛均可减少术后谵妄的发生。（1）抗精神病药目前并不推荐使用抗精神病药物预防术后谵妄。（2）右美托咪定多项Meta分析显示围术期使用右美托咪定可以降低术后谵妄发生率。（3）褪黑素和褪黑素受体激动剂2019年的一项Meta分析显示，ICU患者预防性应用褪黑素及褪黑素受体激动剂可改善睡眠时间、降低谵妄发生率，并缩短ICU停留时间。（4）他汀类药物他汀类药物的使用可能降低谵妄风险，尤其是阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀。但目前研究结果并不一致。五、预防--术后管理（药物预防）12：推荐意见预防性给予右美托咪定可降低术后谵妄风险，但药物预防措施是否改善临床结局证据尚不充分。

首先是发现、确定和处理患者的谵妄促发因素，如疼痛、睡眠剥夺或节律紊乱、营养不良、感官障碍、感染等。应尽可能纠正可逆的促发因素，对于不能纠正的易感因素也应尽可能予以改善。

其次是检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物。谵妄治疗需要给予环境和认知行为支持，非强制性对症处理妄想或幻觉对患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的选择。

其它非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限制或使用约束带，防止其危及自身或医护人员。但注意适时评估患者的认知功能，尽早解除约束，同时与患者家属交流限制患者行动的必要性。六、治疗--非药物治疗13：推荐意见对于任何类型的谵妄患者，应积极实施非药物干预措施。药物治疗仅推荐用于高活动型谵妄患者，药物治疗的目的是控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为。（1）抗精神病药物第一代