肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识

肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识（）丁正年，于布为，马虹，王祥瑞，叶铁虎，田玉科，刘进，江伟（共同执笔人），李立环，李刚，吴新民，岳云，赵国栋，姚尚龙，顾尔伟，徐建国（共同执笔人/负责人），黄文起，熊利泽，薛张纲

肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药品。为了更加好地指导糖皮质激素类药品在围术期的合理应用，中华医学会麻醉学分会组织专家撰写了《肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识》。

一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用。糖皮质激素(Glucocorticoids，GCs)是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴调节。下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）进入垂体前叶，增进促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，ACTH调节肾上腺束状带合成、分泌GCs，后者对下丘脑的CRH有负反馈调节作用。人体内源性GCs最重要的是氢化可的松（皮质醇），次要的是可的松（皮质酮）。外源性的GCs涉及泼尼松（强的松），泼尼松龙（强的松龙），甲泼尼龙（甲强龙），倍他米松，地塞米松等。可的松和强的松须在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才干发挥作用。（一）作用机制1.基因组效应

GCs随血液循环达成靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体快速进入细胞核内，与特异基因的激素反映元件相结合，增进或克制靶基因的转录，通过调控基因产物产生理学效应或毒性反映。任何治疗剂量反映都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点起作用，需要1h或更长时间。2.非基因组效应

GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。3.总效应

基因组效应和非基因组效应的总和。（二）生理和药理作用1.生理状态下分泌的GCs为生命所必需，重要影响物质代谢过程。①糖代谢：升高血糖；②蛋白质代谢：增进分解，克制合成，负氮平衡；③脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引发向心性肥胖。④弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，克制钙吸取。糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但能够给其它激素发挥作用发明有利条件，即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2.药理作用药理剂量的糖皮质激素含有抗炎、抗过敏、免疫克制、抗微生物毒素和抗休克作用，还涉及对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等，应用广泛。不同的GCs因分子构造变化，药品的活性、药效和代谢不同，根据生物半衰期长短，也有短效、中效和长效之分（表1）

A：根据糖皮质激素的生物半衰期的长短将GCs类药品分为短效（8-12h），长效（36-72h），中长效激素(12-36h)B：等效剂量：不同种类的GCs药品更具抗炎活性的不同，将其转换为相似抗炎活性的治疗剂量C：生物半衰期：Gcs药品通过不同蛋白质的功效来间接体现其药理/生理作用，故其生物半衰期体现的是GCs药品激素效应持续的时间，与血浆半衰期不同。

二、糖皮质激素在围术期的应用本共识涉及的糖皮质激素围手术期应用的适应证涉及：1.围手术期替代治疗（Perioperativereplacementtherapy）；2.术后的恶心呕吐（Postoperativenauseaandvomiting，PONV）的防治；3.克制高气道反映（Anti-inflammationandinhibitionofhyper-reactiveairway）；4.辅助镇痛（Analgesiaadjunct）治疗；5.过敏反映（Anaphylaxis）的治疗；6.脓毒血症和脓毒症休克的治疗；7.脑水肿防治；8.其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用。糖皮质激素的其它适应证如在急性脊髓损伤和急性排斥反映的解决等，不在本共识中具体叙述。

（一）围手术期替代治疗（Perioperativereplacementtherapy）1.肾上腺皮质功效不全（AdrenalInsufficiency,AI）正常成人每天分泌15-25mg皮质醇，大手术时增加到75-200mg或更多。GCs合成局限性即可造成AI。AI可分为原发性，继发性和第三源性（医源性）三类。原发性或继发性AI相对少见，第三源性最常见（表2）。围术期普通不需予以替代治疗，但AI患者可能无法对麻醉和手术引发的应激反映做出适宜反映，在围术期出现肾上腺皮质危象。对含有AI危险因素的患者，可予以经验性治疗。外源性GCs对HPA轴的克制程度与药品剂量、给药方式、疗程和患者的个体差别有关，普通分为三类（表3），II类和III类患者也常需GCs替代治疗。实验室检查的惯用办法为肾上腺皮质功效激发实验，获得该实验报告约需1h，由于存在着一定的假阳性或假阴性成果，故实验仅作为临床用药的参考。2.围术期肾上腺功效不全的临床和实验室体现（1）临床体现：AI的临床体现是非特异性的，如因素不明的低血压、大汗和低血糖，心动过速，电解质紊乱（低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒）；心脏收缩削弱以及苏醒患者的恶心呕吐、腹痛等。特别是术中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。（2）实验室检查：对AI惯用的实验室检查涉及ACTH激发实验，胰岛素耐受实验和甲吡酮实验。ACTH激发实验应用较多。

表2

肾上腺功效不全的分类和特点类型特点发病率致病因素原发性非ACTH依赖性肾上腺功效不全、损害或替代损失肾上腺组织>90%缺少盐皮质激素和GCsACTH分泌增加需终身治疗不常见本身免疫性肾上腺疾病感染造成肾上腺疾病炎症癌症艾迪生病危象继发性ACTH依赖性GCs功效缺少造成多个症状和体征普通盐皮质激素功效正常极少有低血容量多见低血糖不常见ACTH局限性或缺少（全垂体功效低下或前垂体下功效紊乱）垂体克制、功效紊乱/损伤肿瘤、产后下丘脑衰竭或功效紊乱第三源性下丘脑/垂体克制或缺失最常见常源自医源性GCs治疗和HPA轴功效克制

表3

GCs对HPA轴克制程度的分类类别对HPA轴克制程度给药办法及功效检测I类无明显克制1.服用任何剂量GCs不大于3周2.晨起服用泼尼松等于或不大于5mg/d（或其它等效剂量的GCs）3.隔日服用GCsII类存在明显克制1.服用强的松>20mg/d（或其它等效剂量的GCs）达3周以上2.临床出现Cushing综合征体现III类克制程度不拟定（除I、II类之外）1.实验证明HPA轴功效正常2.证明存在HPA轴克制

3.围手术期GCs替代治疗方案现在尚无固定的GCs替代治疗方案。GCs补充量根据外科手术类型和时间、围手术期GCs用药剂量和对HPA轴的克制状况而定，推荐下列给药方案（表4）。

表4

围手术期GCs替代治疗方案手术类型举例应用剂量（常规剂量+应激剂量）小腹股沟氙修补术肠镜检查仅在手术当天静脉予以25mg氢化可的松或5mg甲基强的松龙中开腹胆囊切除术关节置换术手术当天静脉予以50-75mg氢化可的松或10-15mg甲基强的松龙。1-2d后快速阶段性撤药至常规剂量大体外循环手术肝叶切除术手术当天静脉予以100-150mg氢化可的松或20-25mg甲基强的松龙。1-2d后快速阶段性撤药至常规剂量4.特殊疾病的围术期GCs治疗方案（1）肾上腺皮质腺瘤：术前、术中、术后全程的GCs替代治疗。在术前1-2d即开始补充GCs，如醋酸可的松50mg，1次/6h，肌肉注射或全效剂量的氢化可的松。切除有关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100mg，后来100mg/6h。（2）Cushing病经垂体手术：垂体瘤造成ACTH分泌过多，引发氢化可的松水平过高，称Cushing病。垂体手术后患者垂体功效恢复需要一定的时间。手术当天补充200mg

氢化可的松，后来每天分别减到100mg、75mg和50mg，之后小剂量GCs口服维持，大部分患者手术后1年左右都需要GCs的替代治疗。（3）急性肾上腺功效不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg为首选治疗，静注，也可使用甲基强的松龙20mg，不建议使用含乙醇制剂的氢化可的松，可能造成危险的血管扩张和降血压效应。地塞米松和倍他米松的盐皮质激素作用微弱，不适宜作为肾上腺皮质功效不全的替代疗法。

（二）术后恶心呕吐（Postoperativenauseaandvomiting，PONV）的防治PONV的不良影响，发生率，发生机制，危险因素见《术后恶心呕吐防治专家意见》（临床麻醉学杂志，，28（4）：413-416）。防止PONV的指南涉及评定患者的危险因素，选择适宜的麻醉办法，避免术中出现缺血、缺氧，选用适宜的抗呕吐药，对中度危险以上患者均应防止用药。GCs的抗呕吐机制未完全阐明，已知GCs对中枢和外周5-HT的产生和释放都有克制作用，可变化血脑屏障对5-HT的通透性并减少5-HT作用于血液和肠道化学感受器的浓度。地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉前或麻醉诱导时静注地塞米松5-10mg。甲强龙20-40mg起效较快，可在麻醉诱导时或术毕时予以。（三）克制气道高反映性GCs克制气道高反映性的机制是克制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、活化，减轻粘膜水肿和毛细血管渗漏，克制β2肾上腺素能受体下调。麻醉中常见诱发气道高反映状态的危险因素为：哮喘史，近期有上呼吸道感染，重复气管插管或拔管，气道手术，慢性阻塞性肺疾病，浅麻醉下气管插管等。因素不明的气道高反映患者可给与甲强龙20-40mg或氢化可的松琥珀酸盐100-200mg。哮喘和喉水肿患者的解决见下：2.GCs防止气管拔管后喉头水肿（pretreatmentwithglucocorticoidforpreventionofpostextubationlaryngealoedema）气管拔管后的喉头水肿常见于气管插管或重复气管插管损伤以及气管导管过粗，长时间留置气管导管，采用俯卧位手术等状况。小儿特别是婴幼儿上呼吸道口径小，更易因水肿而发愤怒道狭窄。对有危险因素的患者，在拔管前予以20mg/4h或当量剂量的氢化可的松，有助于减轻拔管后喉头水肿。

（四）辅助镇痛治疗现在尚无证据表明GCs可直接克制手术或创伤造成的急性疼痛。GCs的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经或在四肢、关节手术，可发挥延长止痛药的作用时间、减少运动痛VAS评分、减轻炎性反映，有辅助镇痛作用。不同制剂的GCs可应用于肌肉、软组织、腱鞘周边、关节腔内、关节周边或硬膜外腔注射，但蛛网膜下腔予以任何剂型的GCs，都有毒性或潜在毒性。GCs在慢性疼痛治疗的有关问题详见中华医学会麻醉学分会《糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识》。

（五）过敏反映的治疗围术期过敏反映的因素、机制和临床症状分级、治疗等详见中华医学会麻醉学分会《围麻醉期过敏反映的治疗专家共识》。

GCs作为麻醉期间防止过敏反映，涉及输血过敏反映的防止，其临床获益尚未证明。GCs起效较慢，在严重过敏反映和过敏性休克时不可作为首选的急救方法，但可作为肾上腺素治疗的补充，宜采用冲击剂量的GCs，如甲基强的松龙10～20mg/(kg·d)，分为4次用药，或等效剂量氢化可的松琥珀酸钠，或游离醇型氢化可的松。（六）脓毒血症和脓毒性休克GCs虽不能使全部全身炎性反映综合征、脓毒血症、脓毒性休克患者受益，但对某些患者可能有益。脓毒症或脓毒性休克患者可能存在隐匿性GCs分泌局限性，在充足补液和应用血管活性药品后，血压仍不稳定，应考虑静脉补给氢化可的松琥珀酸钠。在脓毒症休克患者，不推荐根据ACTH刺激实验决定与否使用糖皮质激素，病史和临床症状是决定用药的最重要根据。氢化可的松琥珀酸钠的治疗作用优于地塞米松，每日剂量不超出相称于300mg的氢化可的松用量。当不需要应用血管活性药品时，应停用GCs类药品治疗。

（七）防治脑水肿GCs作用是减轻脑毛细血管的通透性，克制抗利尿激素的分泌，增加肾血流量使肾小球滤过率增加，重要用于血管源性脑水肿，减轻脑水肿程度和缓和颅内高压症状，减缓脑水肿发展。

缺血性和创伤性脑水肿不建议使用GCs，未证明细胞源性脑水肿使用GCs的临床效应。

（八）其它理论上糖皮质激素可减轻患者的全身炎性反映，改善周边神经的传导速度，可用于体外循环手术，肝移植手术，成人呼吸窘迫综合症等治疗，但仍缺少大样本多中心的循证医学证据。麻醉医生应权衡利弊，决定与否用药。同样，在急性神经根损伤，有作者根据脊髓手术和动物实验经验，主张立刻给30mg/kg甲强龙。另外，在深低温停循环和心肺复苏中，也有使用大剂量GCs的主张，但尚未有循证医学的强烈支持。

三、GCs的不良反映及禁忌证1.不良反映（1）长久大剂量应用GCs：诱发和加重感染、引发消化道出血或穿孔，高血压，高血糖，高脂血症，出血倾向，骨质疏松，医源性肾上腺皮质功效亢进等不良反映。（2）停药反映：①医源性肾上腺皮质功效不全

长久应用GCs等患者，减量过快或忽然停用可引发肾上腺皮质功效不全或危象，体现为恶心、呕吐、乏力、低