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门诊药学服务记录表服务时间：服务方式：现场□电话□服务药师：患者基本信息ID号姓名性别年龄（岁）报销方式联系电话患病史（现病史和既往史）家族史（包括母亲、父亲、兄弟、姐妹、祖父母）过敏史（食物、药物等过敏史，包括过敏表现）个人史和婚育史（包括教育程度、吸烟史、饮酒史、婚育史、免疫接种史）重点检查项目及结果检查项目检查日期及结果处方审核不合理药品名称处方号处方医师处方科室问题描述问题代码干预结果药学门诊药品名称用法用量开始使用时间停止使用时间停药原因MRP类别权重高中低MRP描述药品名称用药咨询咨询药品名称咨询内容回复内容回复依据用药教育相关药品相关疾病教育内容指导依据备注栏（含随访结果）*不合理处方问题代码可参考《医院处方点评管理规范（试行）》不合理处方项目设定；MRP：药物治疗相关问题类别可参考表I设定。

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