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文档简介

医院病历书写规范和质控

住院病历质量判定标准表

1.住院病历质量判定标准包括五个局部55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：

（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～

1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。

2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

4、专科检查记录需要记录专科特别状况，并留意查体精确、与临床实际相符合。

5、初步诊断书写留意疾病名称标准以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。

6、住院医师、主治医师签写全名，留意清楚可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。

【病程记录】

1、对患者应按规定时间记录病情，详细详见核心制度。

2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。

3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者消失的特别表现或检查结果治疗不准时，延误病情等等。

4、检查不当包括：检查目的不明确、未依据患者病情准时做相应的检查或阳性结果未准时复查而延误病情等等。

5、病情变化时未记录详细变化状况、病情变化的缘由及实行相应措施等，或实行了相应的措施而没有记录。

6、检查结果特别在病程记录中未能准时分析缘由，亦无处理意见。

7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简洁，不能表达治疗的意义。

8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改缘由，或实行其他治疗方式的依据。

9、主治医师以上医师查房应依据不同患者的病情进展重点分析，不行仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。

10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的状况。

11、进展各类穿刺、插管等操作必需在操作当天的病程中具体记录操作前的预备、操作过程、结果及患者一般状况、术后留意事项等。

12、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者并有记录，留意患者一般状况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中留意事项等等。

13、手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不详细；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本很多目、无去向，术中出血量、输血量记录不详细。

14、术后3天内无上级医师或术者查房记录3天内无连续病程录每天至少1次记录有关患者术后状况的病程记录。

2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应依据医嘱进展各项检查，并在当天的病程中记录检查工程名称、时间、方法及结果。

附件3运行病历诊疗质量检查表

科室：病人姓名：床号：住院号：

检查者：

序号检查内容是否备注1现病史能够反映本次疾病起始、演化、诊疗过程,与主诉、体格检查、初步诊断相全都鉴别时，应尽量包括全部可能的疾病，

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